解读新病历书写规范.docVIP

解读新《病历书写基本规范》 卫生部新《病历书写基本规范》，已于2010年3月1日起在全国范围内正式实施。从医疗业务管理的角度来看，这无疑是今年医管范畴内的一件头等大事。经过仔细的学习和对比，新版《规范》与老版《规范》对临床病历书写的大体要求基本一致，不过在许多环节上做了更明确更细致的规定。在保质保量的执行好新《规范》这一前提下，本着尽量减少对临床工作的影响和降低临床病历书写工作量的理念，医务科接下来将根据这些变化；进行新《病历书写基本规范》的讲解和培训，以促进临床医生尽早的适应这些变化。下面对比新旧《病历书写基本规范》对病历书写要求上的主要变化，做简要的介绍。 一、? 新增项目和内容要求， 1.《规范》专门新增一个章节对打印病历提出了明确的要求，目前我院临床已全面使用打印病历，打印报告，新《规范》第三十一至第三十三条，明确要求打印病历“相应医务人员必须手写签名；医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式”。 2. 《规范》第二十二条16款，新增“手术安全核查记录”的记录要求：“手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。” 二、? 对已经在病历记