阿司匹林抵抗crf表.doc

出生日期： 年 月 日 身高（cm） 体重（Kg） 填表日期： 年 月 日 既往病史 名称 开始年月（yyyy/mm） 治愈年月（yyyy/mm） 诊治医院 疾病1： 疾病2： 疾病3： 疾病4： 疾病5： 目前服用药物 名称 用法 开始用药日期(yy/mm/dd) 停止用药日期(yy/mm/dd) 药物1 阿司匹林 药物2 药物3 药物4 药物5 氯吡格雷 是否联合使用氯吡格雷？ 1=有，2=无 --如果有，开始使用日期 吸烟饮酒史 吸烟史 有无吸烟史？ 1=有，2=无 --如果有，是否已戒烟？ 1=是，2=否 --如果是，戒烟年月 年 月 --如果否，开始吸烟年龄 岁，每日 支 饮酒史 有无饮酒史？ 1=有，2=无 --如果有，是否已戒酒？ 1=是，2=否 --如果是，戒酒年月 年 月 --如果否，开始饮酒年龄 岁，饮酒情况: 白酒 1=是，2=否 如果是，每日 ml，每周 天 血液检查 检查时间： 年 月 日 抽血前标准化服用阿司匹林天数： 患者是否空腹？ (至少8小时不进食) 1=是，2=否 血红蛋白 (g/L) 红细胞计数 (1012/L) 白细胞计数 (109/L) 血小板计数(109/L) 血小板聚集率（%） 血清肌酐 (μmol/L) 血清尿酸 (μmol/L) 血钠 (mmol/L) 血钾 (mmol/L) 空腹血糖 (mmol/L) 餐后2小时血糖 (mmol/L) 空腹胰岛素（uIU/ml） 餐后2小时胰岛素（uIU/ml） 糖化血红蛋白（%） . 血胆固醇： -总胆固醇 (mmol/L) . -高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) -低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 甘油三酯 (mmol/L) 谷草转氨酶 (U/L) 谷丙转氨酶 (U/L) TXB2（pg/ml）（ug/ml）6-K-PGF1α（pg/ml） 尿微量白蛋白： mg/L CAG 检查 检查时间： 年 月 日 LM:_____; LAD: