医师们 医人要先医己回头走向未来香港中文大学继昌堂临床技.pptVIP

* * 医师们, 医人要先医己—回头走向未来! 香港中文大学继昌堂临床技术学习中心 张志伟教授 Doctors, heal yourselves—Go back to the future! David C Chung MD, FRCPC KCT Clinical Skills Learning Centre, The Chinese University of Hong Kong 我于1966年从医学院毕业以来，医学教育有了长足的发展，福泽众生。今天我不准备为医学教育的成功做总结，相反地我将指出在发展过程中出现的不足之处。这些不足之处存在于医学教育的设计和实施过程中，应该得到纠正。接下来我将基于在香港中文大学继昌堂临床技术学习中心教学和参观其它学院及医疗中心的经验，谈一些纯粹的个人观点。 我的讲话将分为四个部分： 教学模拟人在临床技术学习中心的运用。 客观结构化临床考试（OSCE）。 课程改革。 医科专家还是通科医师? 教学模拟人在临床技术学习中心的运用：象真还是虚假? Manikins as learning tools in the skills learning center: Virtually real or make believe? 现代医学教育鼓励早期的临床实践，这在医科本科生教学中体现为在临床技术学习中心使用教学模拟人，而非进入病房实习。我第一次接触到这种教学方法的时候，实在无法不惊叹于这些真人大小，能自我纠正的模拟人。它们看起来简直就象真的一样，多么希望在我早年的学习过程中也能有类似的设备呀! 但是令人失望的是，医科生们似乎对此并不太感兴趣，为什么呢？ 对和我一样具有临床经验和切身体验的同袍来说，这些教学模拟人非常真实—能够象真。然而对没有接触过真实病人的医学本科生来说，他门根本对“真”还没有认识。那么象真或模拟就变成虚假。一次一个医科生问我：“从六岁开始我就不玩洋娃娃了，为什么现在还要我玩？” 为什么医科本科生不愿意在教学模拟人身上练习，而飞行员却是在模拟驾驶舱里训练呢？原因在于亲身体验真实与模拟真实的时间不同。飞行学员在模拟驾驶舱里练习前会先在真实的驾驶舱里体验飞行，而医科本科生从教科书到模拟人中间根本没有经过病房或者门诊。即使他们曾经见过病人，也只是被带到课堂上作为示教的病人。这也解释了为什么毕业后的住院医生觉得模拟人有用而本科生却不喜欢。在教学模拟人身上的练习必须结合医科生的病房见习，否则这种在临床技术学习中心对着假人的练习只不过是在虚拟现实中的虚拟学习。 那么使用标准化代理病人来取代模拟人教学又怎么样？标准化代理病人的确能使虚拟现实达到更高的水平，但是费用昂贵而且通常只能提供正常生理指标（当然一些特定指标可以人为制造）。在实际教学中我们需要比较生理和非生理指标，只有通过同时结合学习中心和病房的体验才能达到这一目的。对医科生象对医生一样培训，让他们每个人都成为医疗队伍的一员，鼓励他们回到学习中心在模拟人身上重温在病房见到的临床情况，这样才是善用临床技术学习中心的最好方式。 客观结构化临床考试（OSCE）：动手还是动作? OSCE: Doing it or going through the motion? 技能金字塔由下至上分别是：知道如何操作；能够表现如何操作以及实际操作。医学本科生只需要达到能够表现如何操作就可以了。通过客观结构化临床考试被视为达到这一要求的证据。真的如此吗？ 客观性是OSCE的支柱。为了保持客观性，一项技能被归纳为检查清单上的一系列任务，而测试者则被动地纪录考试分数。可以说这就是OSCE的不足。很多学生靠死记硬背记住任务清单，然后如投影盒子一般机械地完成动作。如果一个学生完成了这一系列动作而测试者的结论是他并没有相应的能力，这个测试者会被指责为不够客观。 评估，考核，判断或者测试永远是主观的。任何关于绝对客观的断言不过是掩耳盗铃。我认为OSCE应该改为SACS—结构化临床技能评估。测试者应该基于所测试任务的基本原则，并允许一定的正常技术变异，从而避免教条化，作出不偏不倚的判断。任务背后的原则才是关键：一个应试者不仅应能够作出规定动作，还应该明白这些动作背后的关键概念，否则就不能通过考试。如果一个应试者的表现非常有创意，他可以在考试环节结束前作出解释。如果他的动作是基于充分的理据之上，那么他就可以通过考试。对测试者的培训是保持公正的关键。 课程改革：改革形式还是转变态度? Curriculum reform: Changing form or changing attitude? 自从上个世纪六十年代开始，课程改革就一直为医学教育者关注。这股风潮从西方席卷至东方，亚太地区的医学院校也加入了这一狂热中。开展新课程的主要目的在于减少知识被动地从