医学ppt--肩关节镜简介及肩周炎的鉴别诊断精选.ppt

Thanks * * 前述各类撞击的解剖示意图 * 也有人提出以肩峰厚度来判断撞击的可能，厚度分为三度：8mm，8~12mm，12mm，并以此来衡量需要磨除肩峰的厚度 * Jobe试验如仅出现力弱，说明冈上肌撕裂；若出现疼痛，还有肩峰下撞击的可能。可把试验限于30°进行，消除撞击因素。也可以行肩峰下滑囊局封，去除疼痛因素后检验肌力情况。 * 患者双上肢垂于体侧时作外展抗阻试验，检查冈上肌情况。 超过30°，则主要作用肌变为三角肌 * 主要症状 肩关节某一特定角度的疼痛或夜间疼痛伴轻度活动受限 ★肩关节部位不明的疼痛 ★肩关节外展或前屈时疼痛 ★试图触及后背口袋时尖锐的疼痛 ★举起手臂时感觉到无力和不稳定提示肩袖撕裂 ★睡眠时疼痛－严重影响患者生活质量 * 肩峰下撞击综合征早期常合并肩峰下滑囊炎 合并损伤 肩峰下撞击综合征晚期常合并肩袖损伤 * 肩峰撞击征的体征 Neer撞击试验 Hawkins撞击试验 疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用来描述肩袖损伤及撞击综合症，他提出在外展上举时撞击综合症患者最明显的疼痛范围为60-120度。 疼痛弧 * 影像学 肩峰分三型 III型肩峰最容易撞击 冈上肌出口位片或者肩胛骨Y位片可显示肩峰形态 * 肩峰形态分类 I型：水平状肩峰（17%） II型：曲线（43%） III型：钩状肩峰（40%） 占肩袖损伤的70% * 肩峰撞击症的治疗 保守治疗 休息, 冰敷,理疗 局部封闭 抗炎药物－非甾体类消炎镇痛药（西乐葆、扶他林等） 和冻结肩的运动锻炼刚好相反，要减少肩部活动，限制过肩运动 * 手术治疗-肩峰成形术 肩关节镜或开放的肩峰下减压 用刨刀或骨凿清除骨刺，削平肩峰 用刨刀或骨凿清除肩锁关节的骨刺 滑囊切除–用 VAPR和刨刀清除滑囊 肩袖撕裂的修补 * 特别注意 因为肩峰撞击征和冻结肩的运动锻炼刚好相反，要减少肩部活动，限制过肩运动。 所以肩峰下撞击症的患者一旦被误诊为肩周炎，进行某些不恰当的治疗，比如爬墙，甩手等功能锻炼，很可能加重病情，延误治疗，甚至引起肩袖撕裂的严重后果！！ 1 * 2、肩袖损伤、撕裂 肩袖的结构与功能 什么是肩袖？ 肩袖是肩关节四根肌腱（冈上、冈下、小圆、肩胛下肌）的统称，它们呈袖状包绕肱骨头。肩袖位于肩峰和肱骨头之间，主要功能是帮助肩关节的运动和稳定作用，肩袖也是一种非常容易受到损伤和撕裂的肌腱组织。 1 * 肩袖损伤的原因 肩袖损伤的原因：外撞击、内撞击、肩袖组织退变、严重创伤、过度使用劳损、过顶运动。 1 病理及发病机制 肩袖肌腱位于喙肩弓和肱骨大结节这两种骨性结构之间，因此当肩关节外展上举时肩袖很容易受到挤压、碰撞。 临床表现 过顶运动疼痛+力弱 夜间痛甚至痛醒 * 体 征 冈上肌 Jobe试验、外展抗阻试验、坠臂试验、 冈下肌 回落试验、外旋抗阻试验（0°位） 小圆肌 Horn blower’s sign、外旋抗阻试验（90°位） 肩胛下肌 Lift-off 试验、Napoleon试验、内旋抗阻试验 * 肩袖损伤的体征空杯试验和满杯试验 又称为Jobe试验，由于主要用于检查冈上肌情况，又被称为冈上肌试验（Supraspinatus Test）。 无论是空杯试验还是满杯试验，检查结果为无力时其诊断准确率明显高于结果为疼痛，对全层肩袖撕裂诊断的准确率为95% 。 以上两种检查方法之间其检查结果及检查准确率无差别。 * 0°位外展抗阻试验 肌电图显示0-15°位外展冈上肌肌电最活跃 由于无需过多抬肩，排除了肩峰下撞击引起的疼痛、还可检查肩周炎患者或钙化性肩袖炎患者等肩关节活动范围明显受限的患者的冈上肌肌力情况。 * * 影像学检查 MRI具有很高的诊断率（95%以上） * 鉴别诊断 鉴别要点 肩袖损伤 冻结肩 疼痛特点 主动活动时才疼痛，以外展时疼痛明显，影响活动。 持续疼痛，疼痛剧烈，向各个方向活动都会导致加重，夜间痛明显，影响睡眠。 活动受限 主动活动受限（外展不能超过90°），被动活动不受限 各个方向主被动活动均受限（冰冻）尤其外展外旋 力量 外展上举乏力 活动范围内力量正常，抗阻无力弱 易患人群 运动人群或60岁以上老年人 50岁-60岁，女男 患病率 60岁以上肩痛患者中，高达70% 肩痛患者中，10-15%，占总人口的2-5% 病因 直接或间接撞击（外伤或肩峰撞击综合症等） 原发性冻结肩无确切病因（与通常认识不同，受凉不是病因） 自愈性 无自愈性 病程平均1.5-2.5年，通常能自愈，部分转归为顽固性 * 鉴别诊断 鉴别要点 肩袖损伤 冻结肩 压痛 大结节处常压痛，不光滑 大结节常无压痛，外形可 X线片 大结节硬化、增生、囊变 阴性 Y位片 2、3型肩峰 正常，形状无特殊 MRI 肩袖