医疗危重病人的营养与代谢管理（PPT 88页）精选.ppt

喂养方式 一次性投给 间歇重力滴注 连续输注 * 并发症 误吸 腹泻与便秘： 渗透压 脂肪不耐受 细菌污染 温度不适 水电解质平衡失调 血糖紊乱 * 危重病人支持模式的改变 肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质。 肠道粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要能源物质为谷氨酰胺，大肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。 完全肠内营养受肠道蠕动、消化和吸收功能的限制。 * 危重病人支持模式的改变 危重病人单纯使用TPN并发症高、维持营养状态差，而肠内营养实施又有一定困难，且有能量与蛋白质供给不足的特点。 对危重病人而言，肠内营养的药理和治疗作用大于TPN，因此认为未来营养支持的主要方式是肠内与肠外营养同时应用。 * 营养支持方式的转换 TPN PN+EN EN 口服 * 营养物质需要量的变化 营养过低是指每天提供的蛋白质与热量低于基础能量消耗。 营养过低对胃肠道的危害表现为：1）作为体内脏器的一部分，胃肠道也缺乏营养物质； 2）作为胃肠道本身，则缺乏肠腔内营养素。而肠腔内营养素有物理刺激、促进局部胃肠道激素释放、黏膜营养、改善肠道血供、刺激自主神经系统等重要作用。 * 营养物质需要量的变化 营养过低对免疫系统的危害主要表现在：缺乏蛋白质会抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制。 脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，会导致花生四烯酸的合成减少，从而导致免疫调控物质合成减少，最终引起免疫调控受抑制。 * 营养物质需要量的变化 而能量与蛋白质缺乏可引起IgA、巨噬细胞、补体系统、抗体和细胞因子阐生减少。 微量元素缺乏，如锌的缺乏则会导致T和B细胞的增生障碍。 营养过低会影响伤口的愈合。 * 营养物质需要量的变化 所谓过多提供营养物质是指每天提供给危重病人的总能量高于人体静息能量消耗的1.5倍。 营养过高的危害可导致严重的代谢紊乱，如高血糖、CO2升高等前面提到过的并发症。 过高的营养也会加重循环系统的负担，导致心功能不全。 在提供过高营养物质时，机体还需要额外的胰岛素与磷等物质。 * 营养物质需要量的变化 近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%. * 免疫营养 要改善病人的免疫功能无疑首先需要控制、消除原发病，在此基础上以求改善免疫功能。 当前，可将免疫功能概括为三个方面： 一是细胞的防御功能(cellular defence function) 二是局部或全身的炎症反应(local or systemic response)； 三是肠粘膜屏障功能(mucosal barrier function)。免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。 * 谷氨酰胺 谷氨酰胺(glutamin, Gln) 是小肠和结肠细胞更加重要的能源。 提供Gln还可增强淋巴细胞功能, 增加分泌型抗体IgA的产生,进而增强肠粘膜的屏章功能,阻止肠道细菌经肠粘膜侵入.。 * 肌肉谷氨酰胺水平下降： 肌肌肉 肉 肌肉谷氨酰胺水平下降： 应激状态下： 下降的程度和时间与应激程度成正比 谷氨酰胺的下降持续 20－30天 骨骼肌的代谢紊乱将持续3－4周 肌肉游离谷氨酰胺减少至正常的20-50% * 谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源 分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少 补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉谷 氨酰胺库和改善氮平衡是必需的 补充力肽使肌肉蛋白质的合成增加2倍 * 谷氨酰胺支持免疫功能 谷氨酰胺是免疫细胞增殖重要能量来源 免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖 通过刺激T细胞释放IL-2促进 T细胞的增殖 刺激巨噬细胞分泌免疫重要调节因子 IL-1 * 谷氨酰胺是肠道最重要的能量来源 分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求显著增加 补充足够的谷氨酰胺/力肽能维持肠道功能 保持或修复肠道的形态结构 维持肠道正常的通透性,防治细菌移位 对于肠道损伤的治疗是有效并且经济的 * 谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的 能量来源 生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和 保持正常免疫功能的前提 补充充足的谷氨酰胺能提高免疫功 能, 从而有利于改善病人的预后 * 谷氨酰胺对肿瘤细胞的作用 谷氨酰胺是肿瘤细胞生长的主要能量来源 进展期肿瘤伴有肌肉谷氨酰胺和谷胱甘肽