新版职业健康检查表精选.doc

编 号： 姓 名： 身份证号： 联系电话： 单 位： 填表日期： 类 别：上 岗 前：（ ） 在岗期间：（ ） 离 岗 时：（ ） 职业健康检查表 中华人民共和国卫生部印制 职业健康人员信息登记表 姓 名 性别 男 年 龄（岁） 出生 日期 总工龄（年） 5年 接害工龄（年） 身份证号码 电话号码 籍 贯 家庭 住址 毒害种类和名称： 受检人签名： 用人单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日 一、职业史（由受检查本人填写）： 起止日期 工作单位 车间 工种 危害因素 防护措施 二、既往史： 三、急慢性职业病史： 病 名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 四、月经史： 初潮： 岁 停经年龄： 岁 周期：（ ）天 五、生育史： 现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次。 六、烟酒史： 不吸烟 □ 偶吸烟 □ 经常吸烟 □ （ ）包/天，共 年； 不饮酒 □ 偶饮酒 □ 经常饮酒 □ （ ）ml/天，共 年； （ 在适合你的项目□内划“√” ） 七、其它： 八、症状 项 目 有 无 持续时间 项 目 有 无 持续时间 1头痛 35气短 2头（晕）昏 36胸闷 3眩晕 37胸痛 4失眠 38咳嗽 5嗜睡 39咳痰 6多梦 40咯血 7记忆力减退 41哮喘 8易激动 42心悸 9疲乏无力 43心前区不适 10低热 44食欲减退 11盗汗 45消瘦 12多汗 46恶心 13全身酸痛 47呕吐 14性欲减退 48腹水 15礼物模糊 49腹痛 16视力下降 50肝区痛 17眼痛 51腹泻 18羞眠 52便秘 19流泪 53尿频 20嗅觉减退 54尿急 21鼻干 55尿血 22鼻堵 56皮下出血 23流鼻血 57皮肤瘙痒 24流涕 58皮疹 25耳鸣 59浮肿 26耳聋 60脱发 27口渴 61关节痛 28流涎 62四肢麻木 29牙痛 63动作不灵活 30牙齿松动 64月经异常 31刷牙出血 65 32口腔异味 66 33口腔溃疡 67 34咽痛 68 医生签名： 年 月 日 说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。 2、持续时间用年或月表述。 九、体征 项 目 检查结果 检查医师（签字） 备 注 一般 情况 一般状况 脉率 次/分 血压 /mmHg 五官 视力 裸视 L R 矫正 L R 晶体 眼底 外耳 听力 左 右 鼻 口腔 咽喉 内科√ 心脏 肺 肝 脾 外科 甲状腺 浅表淋巴结 皮肤粘膜 神经 系统 皮肤划纹症 膝反射 跟腱反射 肌 力 肌张力 共济运动 感觉异常 三 颤 病理反射 其他 十、化验及其它检查 项 目 检查结果 检查医师（签字） 备 注 血 √ 白细胞×109/L 红细胞×1012/L 血小板×109/L 血红蛋白g/L 中性％ 淋巴％ 单核％ 血：铅/锌卟啉原