昏迷患者神经系统检查22017 .pptVIP

昏迷患者的神经系统检查 * 生命体征 血压 1、低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。 平均血压低于脑能够自动调节的水平（60mmHg），在慢性高血压患者中此数值更高。 2、高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。 3、正常血压 * 脉搏/心率 1、过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）。 2、过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）。 * 体温：昏迷患者应用肛表测体温。 发热 感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升） 中枢性高热－－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变。 寒战而不出汗－－脑干病变。 单侧性寒战而无汗－－深部脑出血。 中暑、甲状腺危象。 药物中毒：发热无汗－－阿托品中毒。 * 低温 寒冷 休克 败血症 甲减 垂体功能减退 Werniche脑病 药物：巴比妥类 下丘脑后部病变－－不出现寒战、血管收缩，反而出汗。 除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍。 * 呼吸 随意呼吸——大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧。 自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧 * 呼吸 外周性 减慢－－代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。 增快－－低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等。 中枢性 Cheyne-Stokes－－双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。 * 中枢性 快速呼吸－－40－70次/分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。 长吸气呼吸－－脑桥背外侧下半部病变。 丛集性呼吸－－延髓高位病变。 共济失调性呼吸－－延髓病变。常为临终前的呼吸模式。 * 延髓被盖部、高颈髓 Ondine咒语（睡眠时无自主呼吸） 延髓呼吸中枢（延髓背内侧） 抽泣样呼吸（共济失调呼吸） 延髓下部 不规则呼吸 小脑幕上颅内压增高 呼吸徐缓 脑桥下部或延髓上部 丛集性呼吸 脑桥三叉神经运动核水平 延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止） 中脑 机械样规律呼吸 双侧大脑半球 潮式呼吸 双侧大脑半球、中脑被盖上部 过度换气 中枢损伤平面 呼吸异常 * 皮肤检查 皮肤热而干燥－－中毒 皱缩、干燥－－脱水 多汗－－低血压、低血糖 耳后皮下淤斑、熊猫眼－－颅底骨折 * 脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心 出血点-紫斑性皮疹 单纯疱疹、水痘-带状疱疹、Becet病、药物中毒 疱疹 慢性酒精中毒 毛细血管扩张 DIC、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒 出血点 肝性脑病、溶血性贫血 黄疸 CO中毒 樱桃红 动脉栓塞、血管炎 局限性紫绀 低氧血症、CO2中毒 全身性紫绀 Addison病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性黑色素瘤、化疗 色素增多 垂体功能减退 菜色虚胖面容 贫血、出血 苍白 静脉毒瘾过量 针眼 可能病因 皮肤病损 * 大蒜味 砷中毒 肝性脑病 腐臭味或肝恶臭 尿毒症 氨味 糖尿病酮症 丙酮味 酒精中毒 酒味 可能疾患 气味 口腔气味检查 * 神经系统检查 昏迷病人的神经系统检查应重点注意瞳孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢体活动等。 首要明确患者昏迷程度。 * Glasgow昏迷量表 1 无运动 2 刺痛时肢体伸直 1 不能言语 3 刺痛时肢体屈曲 2 只能发声 1 不睁眼 4 刺痛时躲避 3 答非所问 2 刺痛睁眼 5 刺痛能定位 4 回答有错误 3 呼唤睁眼 6 按吩咐动作 5 回答准确 4 自动睁眼 计分 运动反应 计分 言语反应 计分 睁眼反应 轻度：13－15 中度：9－12 重度：4－8 脑死亡：3 * 眼征－－瞳孔 颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔 一侧散大 脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征） 一侧缩小 濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等 双侧散大 脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒 双侧缩小 可能疾患 瞳孔改变 * 眼征－－瞳孔 损伤部位 瞳孔变化 双侧间脑损害（代谢性昏迷） 缩小，对光反射正常－－间脑瞳孔 单侧丘脑损害 同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗 中脑顶盖或顶盖前区损害 瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，自发性虹膜震颤 中脑被盖损害（累及动眼神经） 瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊反射消失 脑桥损害（交感神经下行通路受累） 针尖样瞳孔，对光反射存在 脑桥、延髓外侧和