中医院护理质量考核评分标准.docVIP

护理文件书写质量考核评分标准 科别 月份 得分 考核内容 评分标准 标准分 实得分 体 温 单 楣栏项目填写齐全、正确，无漏项。 缺1项、写错或涂改1项各扣0.2分/处。 4 顶栏、底栏及40-42℃之间按要求填写完整、正确。 缺1项或错1项各扣0.5分/处。 6 图表绘制点圆、线直，粗细均匀，颜色合要求。 1处不合要求扣0.2分 6 图表绘制与底单吻合。 1处不吻合扣0.2分 2 体温单页面整洁，内容无涂改。 1处不整洁或涂改各扣0.2分 2 医 嘱 单长期、临时医嘱按规定时间及时、准确处置，签名正确1项未正确、及时处置各扣0.5分，签名不清楚或未按要求签扣0.5分/次。医嘱单页面清洁整齐，内容无涂改。1处不整洁或未按要求修改各扣0.2分医嘱开出时间与处置时间吻合。护 理 记 录 单栏项目填写齐全、正确，无漏项。缺1项或错1项各扣0.2分，页码未顺延扣0.2分/次及时建立护理记录单，记录时间真实、及时，具体到分钟。未及时建立扣0.2分，记录时间和内容与医嘱不吻合扣0.5分/次。记录频次合要求，内容按《质控手册》要求。少1次扣0.5分，缺1项内容扣. 2分。护理措施与效果评价相附，记客观内容，无主观判断。措施不落实扣0.5分/次，无效果观察扣0.2分/次，主观判断扣. 1分/次。页面整洁，无涂改，修改正确，不留空白。不整洁或涂改1处扣0.2分/次，修改不正确扣0.5分/次，空白处未划线扣0.2分/处。输液记录规范、正确，滴数合要求1处记录不正确或不规范扣0.1分，滴数不合要求扣0.1分/次。护士按要求签时间和签全名，清晰可认。签名不清或不正确各扣0.2分/次，无签名各0.5分/次。新入院患者有入院时间、诊断、生命体征、入院后处理或抢救经过。1项不合要求扣0.5分。 转科、转院，送手术室、等有相应记录。1项不合要求扣0.5分。 准确记录出入量。记录与实际有误扣0.5分/次，记录或结不正确各扣0.分抢救记录及时，或在6小时内据实补记并签名。超过6小时补记扣1分，抢救记录时间位点不吻合各扣. 2分。栏项目填写、正确，无漏。缺1项或错1项各扣1分。时间记录具体到分钟。时间记录不准确或不吻合各扣0.2分/次。手术所需敷料、器械数量记录准确，无涂改。敷料、器械数量1次不准确各扣0.5分，涂改1处扣0.5分。术前、术中(关前、关后〉、术后物品器械、敷料按要求清点，数字吻合，不涂改，不漏项，记录完善，并签全名。缺1次记录扣1分，签名不规范扣1分/次。 无菌包灭菌监测指不卡按要求粘贴保存正确。1次不合要求扣1分。术中执行医嘱准确无误，处置及时，签全名。执行时间不合要求扣0.5分/次，签名不合要求扣0.5分/次。合计有完善的制度、职责和工作流程，并组织学习，知晓率100%。制度、职责、工作流程不完善各扣1分， 1人不知晓扣0.5分，违反l项扣1分，未组织学习扣1分。环境整洁，物品放置有序，布局合理无逆行。环境不整洁、物品放置无序各扣1分，逆行污染环境扣1分。满足临床需要，坚持下收下送并符合要求。 1次未满足于日1分，下收下送违反原则每次扣1分。物品、器械请领有计划，进出有登记，管理有序，无过期浪费。无计划扣1分，出进无登记扣1分/次，造成浪费扣1-4分。5 器械、物品清洗、消毒、灭菌流程符合要求。 每项次不合要求扣0.5分。 工艺、化学、生物监测规范，有记缺1次监测扣1分，记录不规范扣1分/次。无菌间的无菌物品管理符合要求，在规定效期内发放。违反无菌要求扣1分/次，未按规期限发放扣2-5分。压力蒸汽灭菌柜的操作人员持证上岗，定期培训、检测有记录。有停水、停电、泛水和消毒柜故障等应急预案，并知晓。 无预案各扣1分， 1人不知晓扣0.5分有医疗废物管理制度，并认真落实记录。回收输液器、注射器按要求处理。无制度扣1分， 1次违反制度扣0..5分， 1具未按要求处理扣1分。10 定期下临床征求意见，不断改进工作方法。 未定期征求意见扣1分，有意见未改进扣1分。 临床科室对供应室工作满意率≥90%，无投诉。 护士长定期质量检查有记录，有整改措施。 合计 床单整洁，每天湿扫床1次，完成晨晚间护理。按要求巡视、观察患者，及时正确记录。未及时巡视每次扣0.2分，病情变化或处理后无记录每次扣0.5分。1分钟内不能到达每次扣0.2分。未做介绍每人次扣0.2分，健康教育未落实每人次扣0.2分，主要特殊情况不知晓扣0.5分。未落实基护每人每处不清洁扣0.1分，发生护理并发症每人次1分。责任护士掌握病情十知道1人次不能掌握扣0.2分。 1项不合要求扣o. 1分。 手术室重点制度、职责健全，护士知晓率100%并落实。环境不合要求扣0