病历书写规范(浙江)推荐.ppt

医嘱执行及记录要求 药物过敏反应皮试结果由护士直接记录 在临时医嘱单上，并实行双签名制(无其 他护士时可由在岗医师签名)。若为阳性 结果，“+”用红笔表示 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 * * * * * * 医嘱执行及记录要求 长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 * 医嘱执行及记录要求 护士执行长期备用医嘱(P.R.N)后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 * 医嘱执行及记录要求 若医师重整医嘱，重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和执行护士(签名) 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 * 希望大家 认真温习和巩固 认真规范地书写病历 通过这次培训要有提高 若在实际工作中有疑问，请到办公室处索取参考资料 * 几件事 出院患者和产后患者的家庭随访 院内感染事宜，大家要认真的践行 “CoMi光子修复技术” 我院临床用血申请及输血流程（2008） * CoMi光子修复技术 是目前国际上治疗宫颈糜烂的最佳疗法，是世界卫生组织推荐的高效疗法，也是FIGO（国际妇产科联合会）推荐的一次性有效疗法“CoMi光子修复技术”治疗宫颈糜烂具有精确高效、无创无痛、不复发的优势，在历时8年的严谨论证下，临床治疗2520万患者后正式推向全球。长征妇产医院宫颈疾病中心被指定为“CoMi光子修复技术”全国首批推广医院 * CoMi的机理与优势 英国““CoMi光子修复技术”利用光子的组织穿透性，加速细胞的新陈代谢，由里向外彻底清除病灶，使宫颈糜烂面单层柱状上皮破坏，使其坏死脱落后，为新生的复层鳞状上皮覆盖，糜烂组织在光子穿透和细胞的新陈代谢过程中，实现组织重建，宫颈恢复光滑如初 对宫颈进行由里向外的全新无创治疗模式，对宫颈无损伤。治疗过程无疼痛，术后不留瘢痕，且能较好地避免出血或感染等并发症，具有术后不影响生育功能、不影响性生活等优点 精确穿透定位治疗（一种非常精细的手术不影响周围正常组织） 最关键的是“CoMi光子修复技术”是一次修复即能达到治疗目的。 * 我院临床用血申请及输血流程（2008） 输血是临床治疗病人的重要手段之一，输血有风险已不是一个简单的医疗事故问题，随着性病、艾滋病的蔓延，输血风险现已成为一个严重的社会问题。“血液质量重于泰山”是我们医务人员时刻牢记的质量管理理念，严格按照《献血法》和《临床输血技术规范》的要求，结合我院的实际情况，制定了我院输血的规章制度、岗位职责、标准操作规程强化职工的标准化、规范化意识，确保输血安全。望大家认真学习执行。 * * 谢谢大家！ * 转科记录 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外) 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成(急、危重患者须即时完成) 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 * 转科记录 转科记录可在病程记录中接着书写，不另立页，但需标明“转出(入)记录”小标题。 转入记录内容包括： 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 * 转入记录 (1)一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转入日期。 (2)转科理由。 (3)接收时病情和体检结果，重点写明转入本科诊治的疾病情况。 (4)转入诊断、诊疗计划以及医师签名等。 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 * 转出记录 转出记录内容包括： (1)一般项目：入院日期、姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转出日期。 (2)转科理由。 (3)转出时病情和体检结果，重点写明转出本科诊治的疾病情况。 (4)转出诊断、计划以及医师签名等。 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 * 出院记录 见本院病例 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 * * 住院病历排列顺序 一、住院期间的病历排列 (1)体温单(按日期顺序倒排) (2)长期医嘱单(按日期顺序倒排) (3)临时医嘱单(按日期顺序倒排) (4)入院记录。 (5)病程记录(按日期顺序排列) 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 * 住院病历排列顺序 (6)手术、麻醉知情同意书 (7)麻醉记录单 (8)手术护理记录 (9)手术记录单 (10)护理入院录 (11)一般护理记录单 * 住院病历排列顺序 (12)危重护理记录单 (13)会诊记录单 (14)特殊检查(治疗)同意书 (15)各种检查报告单(X线摄片、心电图、B超、病理、CT、MRI等) 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范2005版 * 住院病历排列顺序 (16)化验单(三大常规、生化检查等，按日期顺序粘贴) (17)入院证 (18)病案首页 (