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【嗜铬细胞瘤】手术麻醉的三项基本问题 麻醉管理 ??2009-11-10 19:42 ??阅读4???评论0 ? 字号： 大大? 中中? 小小 【嗜铬细胞瘤病人的病情特点】 （一）嗜铬细胞瘤是一种肾上腺髓质的肿瘤，特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨大的交感神经末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受体 。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高。 （二）长期大量儿茶酚胺释放引起的持续性高血压，可导致全身组织器官受损，以心肌受累最为重要，早期出现心肌纤维性退变，后期心肌细胞相继被组织细胞及疏松结缔组织替代，病变主要侵犯左心室。 （三）嗜铬细胞瘤引起的高血压可分三类：1. 阵发性高血压发作，占30%～50%。发作时伴剧烈头痛、心悸、气短、心前区痛、恶心、 呕吐，同时伴体温升高、血糖升高、血及尿儿茶酚胺增多。发作终止时常大汗淋漓及极度衰弱。 2. 持续性高血压，无阵发性发作，表现头痛、多汗、颤抖及衰弱等症状。 3. 在持续性高血压的基础上，血压波动很大。 【嗜铬细胞瘤病人的麻醉前准备】 （一）控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。1. 苯苄胺或里杰丁（α-肾上腺素能阻滞药）的应用：(1) 有明显高血压，收缩压高于150 mmHg,舒张压高于110 mmHg时，可用苯苄胺，初次量40 ?mg/天，口服，每天递增10～20 mg，严重者可达200 mg/天。（或口服里杰丁25 mg/天，术前1 ～2 h再肌注里杰丁3～5 mg。）用药期间要预防直立性低血压。(2) 如需迅速控制阵发性严重高血压发作，可在应用苯卞胺的同时，用里杰丁1～5 mg（加于250 ml液体中静滴）。应用1～2天后随血压的下降即可停滴里杰丁。 2. 心得安或艾司咯尔（β-肾上腺素能阻滞药）的应用：β-肾上腺素能阻滞药一般不能单独使用，只能在应用α-阻滞药见效后才允许应用，否则有可能引起强烈的全身血管收缩，而导致严重高血压危象及心力衰竭。因此，只适用于应用α-肾上腺素能阻滞药而并发心动过速，或病人合并严重心动过速或房性心动过速时。 （二）补充血容量这类病人常伴有红细胞增多，血细胞压积50%。又因血管经常处于高度收缩状态，丢失了大量血浆，促使机体处于低血容量状态。因此，必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。 （三）对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，可给予洋地黄类药和利尿。 （四）术前灌肠准备，应予避免，有可能诱发高血压发作的危险，可改用流质饮食和服缓泻药。 （五）麻醉前用药可用哌替啶50～75 mg、异丙嗪25 mg和东莨菪碱0.3 mg肌注。不宜用阿托品。 【嗜铬细胞瘤病人的麻醉】 （一）麻醉药的选择1. 全身麻醉药：可用N2O、硫喷妥钠、安定类药、异丙酚、芬太尼、安氟醚、异氟醚等。 2. 肌松药：可用潘库溴胺、阿屈可林、维库溴胺等。少用琥珀胆碱，避用筒箭毒，禁用三碘胺酚。 （二）麻醉方法选择1. 吸入复合麻醉：快速诱导气管内插管，吸入安氟醚（或异氟醚）-N2O-O2，复合肌松药、麻醉性镇痛药维持全麻。为控制高血压，可并用扩张血管药（如硝普钠）静脉滴注；也可在全麻后硬膜外腔注入低浓度局麻药，以阻滞交感神经、扩张周围血管产生降压作用，对控制术中高血压发作有效。（具体方法：全麻前施行胸9～10硬膜外腔穿刺置管，于切腹膜前10 min一次注入0.5%～0.8%利多卡因15～20ml；术中血压上升时，根据需要可再注射。 2. 硬膜外麻醉：也可采用，但在术中血压骤升骤降的过程中容易引起病人极度不适，需应用辅助药解除。 【嗜铬细胞瘤病人的术中控制血压的方法】 （一）这是嗜铬细胞瘤手术麻醉的一项最为关键性的处理措施。在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升，收缩压可达200～280 mmHg，甚至更高。一旦切断肿瘤的周围血管后，常发生血压骤降，甚至测不到。对手术中的这种血压一升一降，在麻醉处理中必须加以主动控制：1. 麻醉前利用外套管穿刺针开放二条静脉通路，其一供输液输血用，另一作为控制血压的用药途径。 2. 麻醉者必须与手术者保持密切联系，连续监测血压、脉率的变化，随时了解手术分离肿瘤的进展程度，力求紧密配合手术的血压骤升和骤降的过程，以取得降压和升压的最佳效果。 （二）降压 ?探查分离肿瘤时，血压常突然上升，如果超过原血压水平的20%时，即应立即开始降压。降压方法（除上述复合硬瞙外腔注射低浓度利多卡因降压方法外），常用扩张血管药（如硝普钠、里杰丁等）静脉滴注降压，滴速先慢