第十八章 危重病人的营养精选.ppt

肠内营养 以上三者统称生态制剂(ecologics)，其主要功能包括：①调整肠道微生态，维护其稳定性；②对致病菌的生物拮抗作用；③增强肠道及全身免疫功能；④中和（或）减少肠道内有毒物质如致癌物产生；⑤为肠道粘膜上皮细胞提供能量，促进损伤上皮修复；⑥提高营养素消化吸收效率，改善机体营养代谢。 * 肠内营养 任何一个部分受损，都可导致细菌或毒素移位。所谓生态营养就是在传统EN基础上补充肠道有益菌群，利用肠道内有益菌群的生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，同时提高肠道细菌的酵解效能以改善肠道内环境，最终达到维护肠道微生态及肠道功能、改善机体营养状态及抗病力、减少危重病人感染率的目的。 * 肠内营养 所谓生态免疫营养是指在免疫营养支持治疗的基础上，增加以益生合剂为主的生态制剂来增强营养支持的效果，减少与EN有关的并发症及降低危重病人感染率，改善病人预后。 * 肠内营养 新型的肠内生态免疫营养制剂增加了以活乳酸杆菌为主的益生菌和以燕麦为主的膳食纤维，乳酸杆菌能保持制剂中关键营养素的活性，还能产生一些对改善肠道粘膜功能有益的营养素，燕麦中除纤维素外又含有丰富的谷氨酰胺、谷氨酸及磷脂，而膳食纤维被结肠中细菌酵解后产生的SCFA既为肠粘膜细胞提供能量，促进有益菌群的生长和改变肠腔内环境而减少致病菌群的过度生长，促进应激个体免疫功能的改善及肠道微生态的稳定。 * 肠内营养 生态免疫营养所提倡的生态制剂，本质就是利用益生菌对致病菌的拮抗作用，基本目的就是为了降低感染率，减少滥用抗生素而带来的巨额医疗费用负担和细菌耐药菌株的不断出现，最终达到WHO所提倡的“微生物干预治疗”的目的。 * 完全胃肠外营养 引起静脉炎的因素有低pH、高渗液体输注、导管刺激、损伤血管内膜等。使用周围静脉营养时每24h更换输注部位，用磷酸盐缓冲液提高营养液的pH，使用质地软且细的导管如硅胶管等措施可减少或延缓静脉炎的发生。 * 完全胃肠外营养 很少再酯化，不会在肝脏或组织中沉积，对肝功能无不良影响；不依赖肉毒碱直接进入线粒体氧化分解，供能迅速；以乙酰辅酶A和酮体两种形式供能；不影响体液和细胞免疫功能，不封闭机体网状内皮系统；节氮效应显著；抑制胰腺外分泌功能； * 完全胃肠外营养 通过代谢支持供给机体所需的能量和氮源，同时使用药物或生物制剂调理体内物质的代谢反应，降低分解代谢，达到减少机体蛋白质分解，保存器官结构和功能的目的。 * 完全胃肠外营养 导管及导管－皮肤戳口、营养液的配制和输注过程，是细菌入侵增殖的常见部位和原因。加强导管护理措施可明显降低败血症的发病率。接受TPN的病人，若出现寒战高热，即行血细胞检查和血培养，在排除其他部位感染的可能性后，应考虑败血症的可能诊断。此时，应拔除导管，并将其尖端送细菌培养。大多数确实由于导管引起的感染病例在导管拔除后感染（包括念珠菌血症）均易于控制。 * 肠内营养 如系小肠内连续输注，饮食的浓度不宜过高，速率由40～60m1/h开始，以后增至80ml/h，待3～5d后可达100～125ml/h时再逐渐增加浓度，直至达到能耐受并满足营养素需要的浓度、速率及容积，通常需要7～l0d的时间。 * 肠内营养 肠道屏障包括机械、生物、化学及免疫四个部分，结构和功能完整的肠道粘膜上皮构成机械屏障；肠粘膜上皮分泌的粘液、消化液及共生菌产生的抑菌物质为化学屏障；肠粘膜上皮分泌的SIgA及粘膜下淋巴组织构成免疫屏障；肠道内正常菌群对外籍菌群的定植抵抗及菌间聚集构成生物屏障。 * 完全胃肠外营养 对较长时间胃肠道不能利用、机体需要量增加、有额外丢失的病人，经中心静脉行TPN更能显示其优点。 * 完全胃肠外营养 四、危重病人肠外营养支持的策略 （一）代谢支持 危重病人在严重应激状态下发生的代谢障碍与饥饿时发生的营养障碍有所不同。此时，分解代谢较合成代谢明显，若提供过多的能量并不能达到降低分解代谢、增加合成之目的。导致器官功能衰竭。 * 完全胃肠外营养 代谢支持的作用是： ①着重保护和支持器官的结构和功能； ②防止和消除底物限制性代谢； ③推进各种代谢通路； * 完全胃肠外营养 ④减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负荷。 最终目的是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，不加重器官的负荷与代谢紊乱。 * 完全胃肠外营养 代谢支持的应用原则是： ①支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成； ②减少葡萄糖负荷，40％的非蛋白能量由脂肪乳剂供给； * 完全胃肠外营养