腹腔镜时代胆管损伤的防治精选.pptVIP

LC胆管损伤的危险因素 LC胆管损伤的危险因素 LC胆管损伤的预防 LC中从以Rouvière’s 沟为标志的“安全三角”区开始分离，该处一般无重要结构，且多数人(90％)此标志位置较为恒定 医源性胆管损伤的治疗 损伤性胆管狭窄的处理 医源性胆管损伤的治疗 损伤性胆管狭窄的处理 一般措施 通畅引流胆瘘 全身支持—营养 水电解质 凝血功能 控制胆管炎及胆源性脓毒症 医源性胆管损伤的治疗 损伤性胆管狭窄的处理 胆道引流术 途径：多数经皮经肝穿刺 单纯外引流术 多用于术前的胆道减压和控制胆道感染 大量胆汁丧失 引流管易造成感染和脱落 强调全胆管树的引流 医源性胆管 损伤的治疗 右肝管引流 左肝管引流 经皮经肝穿刺胆管外引流术 医源性胆管损伤的治疗 损伤性胆管狭窄的处理 内外引流术 引流管通过狭窄段 导丝能否通过狭窄部是成功的关键 可减少胆汁的丢失 医源性胆管损伤的治疗 内、外引流 SWHB SWHB 腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗 董家鸿 教授 Dong Jiahong M.D Ph.D 第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 中国人民解放军西南肝胆外科医院 中国人民解放军肝脏移植重点实验室 腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗 LC胆管损伤的发生率及重要性 LC胆管损伤的危险因素 LC胆管损伤的预防 腹腔镜胆管损伤的类型及其特点 合并右肝动脉损伤的的比率及其特点 医源性胆管损伤的治疗 LC胆管损伤的发生率及重要性 实际上的胆管损伤发生率可能远高于此！ LC胆管损伤的发生率及重要性 是LC最严重的并发症 病情复杂或屡经手术失败的胆管损伤可致病人终生残疾 使越来越多的医院和医生不得不尴尬的面对法律诉讼 腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗 LC胆管损伤的发生率及重要性 LC胆管损伤的危险因素 LC胆管损伤的预防 腹腔镜胆管损伤的类型及其特点 合并右肝动脉损伤的的比率及其特点 医源性胆管损伤的治疗 LC胆管损伤的危险因素 病理因素 组织充血 水肿 脆弱 致密粘连 结石嵌顿 Mirizz syndrom 解剖变异 胆囊管位置变异 低位开口的右侧副肝管及异位右肝管 局部出血 胆囊动脉或右肝动脉出血 门脉高压症的胆管周围静脉丛破裂 胆管变异 胆管变异 LC胆管损伤的危险因素 技术粗疏 过度牵引胆囊致胆总管成角，误将胆总管当作胆囊管切断 结扎部位过于靠近胆总管造成胆管闭塞 胆管附近滥用电凝、电切，造成肝外胆管的电灼伤 解剖关系不清，分离时损伤胆管 游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管 钛夹位置不对，阻塞胆总管 胆总管探查时损伤管腔 胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血 术后的胆总管周围炎 LC胆管损伤的危险因素 过度牵引胆囊，胆总管成角 嵌顿于胆囊颈部的大结石 腹腔镜时代胆管损伤的预防与治疗 LC胆管损伤的发生率及重要性 LC胆管损伤的危险因素 LC胆管损伤的预防 腹腔镜胆管损伤的类型及其特点 合并右肝动脉损伤的的比率及其特点 医源性胆管损伤的治疗 LC胆管损伤的预防 对手术医生的要求 适应症的选择 术前对术中可能遇到的困难充分评估 手术方法的选择必须因病人而异和因手术者而异 思想上高度重视，谨慎施行这一极富危险性的手术 具备良好的胆道外科素养，熟知百年胆道外科的经验和有处理术中危机情况的能力 遵循外科先驱者制定的旨在避免胆囊切除和上腹部手术误伤肝外胆管的手术法则 手术中对病变复杂性应作进一步评估，预见可能会遇到的难处 切忌在技术能力不够充分的情况下，勉为其难地行LC而造成不良后果 LC胆管损伤的预防 术中操作 适度牵引胆囊，避免力量过大导致肝外胆管成角而被误伤 胆囊三角内和胆管附近谨慎使用电灼，以免胆管肝门区结构受到损伤 确认胆囊管、肝总管与胆总管的三管关系 LC胆管损伤的预防 胆囊颈技术(Infundibular technique) 的误区 LC胆管损伤的预防 导航原则的应用 安全的起点(Start from a fixed point) LC胆管损伤的预防 导航原则的应用 随时确认操作的部位(Know where you are at all times) 由于腹腔镜的局部放大作用，在精细操作时往往无法了解肝门部全局的结构。故建议间断放松胆囊，退后镜头，以了解Calot三角的全貌，并判断自己的操作位置是否有偏差 LC胆管损伤的预防 导航原则的应用 安全的方向(The clearing bearing) 在切开“安全三角”区的浆膜后，于Calot三角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离，期间不要离断任何不能确认的管道结构。 直到Calot三角被完全敞开，即已分离到胆囊窝