肝硬化腹水的诊治.pptVIP

肝硬化腹水的诊治 75％腹水由肝硬化引起 其它非肝源性病因包括恶性肿瘤（10%）、心力衰竭（3%）、结核病（2%）、胰腺炎（1%）等 1、病毒性肝炎（肝炎后肝硬化） 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是 丙肝，或乙肝合并丁肝感染 2、酒精中毒 3、胆汁淤积 持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或 继发性胆汁性肝硬化 4、循环障碍：瘀血性（心源性）肝硬化 5、工业毒物或药物：中毒性肝炎 6、免疫紊乱：自身免疫性肝炎 代偿期：症状轻，缺乏特异性 失代偿期：症状显著，主要为肝功能减退和门脉高压症两大类表现 1、肝功能减退表现： 乏力、纳差、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向 2、门脉高压症表现： 腹水：最突出表现 侧支循环的建立和开放 脾大：脾功能亢进 血常规：血象三少 肝功能检查有阳性发现（A/G） B超：门静脉内径＞13mm 脾静脉内径＞8mm 腹水暗区 CT：肝硬化首选检查方法 食道吞钡检查 食道静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 肝穿刺活组织检查有假小叶形成：确诊 还应作AFP检查，以除外原发性肝癌 （一）诊断性腹腔穿刺 穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处， 避免损伤肿大的肝脏或脾脏 通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏 腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h 凝血功能障碍：并不是腹穿的禁忌症? 二、腹水检查 中性粒细胞计数 SBP 培养 蛋白 SA-AG 淀粉酶 细胞学 1、腹水中性粒细胞计数 所有的腹水患者都必须进行自发性腹膜炎（SBP）的筛查，自发性腹膜炎通常是无症状的，部分患者有发热、轻微腹痛、腹水骤增 腹水中性粒细胞计数250/mm3 （0.25×109/L），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP 2、腹水培养 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为72-90％，而普通消毒容器培养阳性率仅为40％。 以药敏试验作为选用抗生素的参考 3、腹水蛋白 传统上以腹水蛋白浓度25g/L为界把腹水分为渗出液和漏出液 渗出液蛋白定量 ≥25g/L 漏出液蛋白定量 25g/lL 腹水渗出液和漏出液的鉴别 1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（SAAG）的概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，准确性达97% SAAG＝血清白蛋白含量－腹水白蛋白含量 采取同日穿刺抽取的血清与腹水标本 SAAG≥11g/L，说明有门脉高压（漏出液） SAAG＜11g/L，说明无门脉高压（渗出液） 4、腹水淀粉酶 腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水（胰腺炎） 怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶 5、腹水细胞学检查 7％的腹水细胞学检查阳性 腹水呈血性应高度怀疑癌变 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90％ 不应该作为原发性肝癌的主要的诊断选择 1、SBP的诊断 早期诊断是关键 SBP患者通常是无症状的。 部分患者有发热、轻微腹痛、腹水骤增 在没有明显诱发因素时出现肝性脑病、肾功能受损或者外周白细胞增多 腹水分析：腹水中性粒细胞计数＞250/mm3 （0.25×109/L） 2、SBP的治疗 抗生素 输注白蛋白  抗生素 SBP患者最常见的病原体是大肠杆菌 、革兰阳性球菌（主要是链球菌）和肠球菌，它们占所有SBP病原体的70％ 三代头孢是最常使用抗生素，涵盖95％腹水分离的菌群，腹水中浓度很高。 注意事项 因大肠杆菌，肺炎克雷伯菌产ESBL(超广谱β内酰胺酶 )达60%,因此当三代头孢耐药时应选用加酶抑制剂(如哌拉西林+他唑巴坦 )，而不是换四代头孢. 疗效评估 密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25% 何时考虑继发性腹膜炎的可能 抗菌治疗无效 腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌） 腹水