钱君讲稿危重病人肠内营养临床实践.ppt

危重病人肠内营养临床实践 浙江省人民医院胃肠外科 钱君 主 要 内 容 肠内营养支持实施原则 肠内营养支持途径选择 肠内营养支持途径建立 肠内营养支持实施过程 营养不良（Malnutrition） ?指营养状态紊乱，包括营养摄入缺乏、营养代谢障碍、 营养过度 ?可增加并发症、死亡率、住院时间和医疗费用 ?营养不良发生率 30—55%住院病人 2010年国家科技 进步一等奖 南京军总医院黎介寿院士科研团队《肠功能障碍的治疗》获2010年我国医疗界唯一的一项国家科技进步一等奖。 肠外瘘的治疗 小肠移植手术 营养支持 营养支持的基本原则 对病人不伤害 提供充足的蛋白质 尽可能经胃肠道进行营养支持 营养支持现代模式 TEN是危重病人营养支持的最佳模式 TPN是营养支持的不得已模式 EN+PN是营养支持的妥协模式 也是今后一段时间的主要实用模式 肠内营养中心法则 如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 ----给予途径的艺术 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道 ----给予途径与配方的完美结合 建立肠内营养途径的五种方法 肠内营养支持途经选择 根据病人情况选择适宜的鼻饲管 胃 消化过程在胃里继续进行，食物进一步被机械和化学作用分解。 胃括约肌 括约肌的作用就是控制食物和液体进出胃部。 小肠：十二指肠和空肠 几乎所有的营养物质都在小肠（十二指肠和空肠）被吸收。 营养物质通过小肠壁被吸收进血液。 肠瘘病人肠内营养给予的途径 男,81岁,肠梗阻术后,小肠瘘，腹腔感染、肺部感染、呼衰、气管插管2006年12月转入院 不同人群插鼻胃管技巧 新生儿插胃管方法 新生儿生理特点 吞咽、咳嗽反射均不完善 插胃管难 贺雪琴提出改良新生儿插管法。 方法 胃管下至5～7 cm时 吸吮动作 迅速将胃管往下插至胃内。 小儿插胃管方法 成年人一般插胃管法 成功的关键----减少对喉上神经的刺激 胃管置入法----- 食管癌术后吻合口瘘患者 病人吞服钡剂20 ml 病人平卧位, 在X 线下将鼻饲管缓缓插入病人食管,接近瘘口时,动作应缓慢轻柔,慢慢通过瘘口。再将鼻饲管继续插入约15 cm ,缓慢将导丝退出,此时用注射器抽取20 ml 钡剂注入鼻饲管内,在X线下证实鼻饲管确在十二指肠内。 优点 活动自如,免除造瘘痛苦愿意接受, 及时补充营养。 带管期间不需要换导管,置管时间最长为31 d ,鼻饲管无变质。 由此管灌食,病人有饱腹感,无需额外补液,可灌注多种流质食物,达到营养需要,而减少费用。 昏迷患者插胃管方法 丧失吞咽功能病人插鼻胃管 半卧位 胃动力药如胃复安 请五官科会诊，用喉镜帮助插管 吞咽困难者胃管置入法 　 应用气管导管引插胃管的 意识障碍者鼻胃管置入法 改变体位置管法 ------病人在置鼻胃管时有两次头部弯曲 第一次在导管进入鼻腔时，病人头部后仰 第二次是在导管过了鼻腔后，病人头部向前弯 置管的方法 气管插管的病人放置鼻胃管 ------可将气管插管的气囊松一下 置管的方法 　 气管切开——重型颅脑损伤 胃管置入困难其原因有 ①咽喉部局部解剖特点:食管有三个狭窄 ——放胃管时,因食管腔相对小,阻力增大,导致胃管反折。 ②脑干损伤的病人早期头颈不易过度扭曲 蛛网膜下腔出血,颈项强直的病人采取常规下颌贴胸骨柄有一定困难。 谵妄躁动不合作者 在插管前半小时应遵医嘱使用镇静剂,如安定10mg 或鲁米那钠0. 1g 肌肉注射,使病人保持安静; 使用脱水剂,静脉快速滴注20 %甘露醇,防止因躁动致颅内压进一步升高 必要时使用约束带固定肢体,助手固定头部。 在整个插管过程中,应密切观察病员意识、瞳孔、颅内压等病情变化,如有异常,应立即停止,及时处理。 咽反应严重 　从解剖学上分析,咽部有喉上神经分布,对刺激较敏感,当胃管通过咽喉上神