病历处罚条例.doc

乌恰县人民医院临床各科室病历奖惩规定 （一）病历书写（包括运行和终末病历） （1）病历书写应当文字工整，字迹清晰，标点正确，排列规范，书写过程中出现错误时，用双线划在错字上，每页不超过3处，每处不超过2个字，严禁以涂、粘贴等方法掩盖或去除原来字迹，时间记录按规定要求到分，签名完整，辨认清晰，未达到以上要求造成病历不整洁，每份病历扣罚责任医师10元。 （2）病人出院后1月内，病案首页必须由科主任、主治医师、住院医师签名，否则分别扣罚10元、5元、5元。 （3）住院记录、手术记录、转入记录超过24小时未完成各罚款50元；病人入院三日内，住院记录无确定诊断扣罚5元，对于疑难或特殊病例3日内不能确诊，需在病程记录中写明原因，不在扣罚范围内。 （4）首次病程记录由经管医师或值班医师在接诊后8小时内完成，超过时限扣罚接诊医师10元，每超过1天增罚20元，超过3天未记录罚款100元。 （5）危重病人、死亡病人、在抢救结束后6小时内完成抢救记录，未按时完成罚款10元，超过1天罚款20元，二天罚款50元。 （6）无手术讨论记录（医院规定的必须进行术前讨论的手术，），每例扣经治医师10元，无麻醉医师术前查看病人记录，每次扣麻醉师10元。 （7）术后记录没有在术后完成罚款10元，超过1天罚款20元，三天未记录罚款50元。 （8）日常病程记录、会诊记录、病危、病重病人未按时记录，每个病程记录扣罚责任医师5元， (9)缺上级医师查房录，每次罚经治医生10元，1周内缺上级医师查房签名，每处扣罚上级医师5元、经治医师5元。术后3天内无上级医师或主刀医师查房记录扣罚经治医生10元。危重病人无科主任或副主任医师以上查房记录罚经治医生20元。 (10)阶段小结每月（30天）应有一次，缺少一次扣10元。 （11）死亡病例讨论，应在患者死亡1周内完成（特殊情况应及时完成），超过规定时间，罚经治医生、科主任各10元。 （12）各种记录内容书写不完整，每份病历扣罚5元。 （13）严格知情同意制度，按时完成并签署各种知情同意书，知情谈话书按规定分次谈完，不可提前或缺失。首次病程记录无病人或家属签名扣罚5元，缺各种知情同意书，每发现1份罚款20元，其他缺陷如：缺项、签名无日期、未签字、提前签名等每份病历扣罚5元。 （14）病人出院后，无特殊情况，应在48小时内将病案归档，如逾期未交，每份扣罚经治医师5元。 （15）各种辅助检查单按时粘贴和记录，对所有阳性结果要求分析，未达到以上要求每份病历扣罚经治医师5元。 （16）严格交接班制度，值班期间病人病情变化要做好病程记录及交接班记录，未达到要求每份病历扣罚责任医师10元。 （17）加强合理用药管理。医嘱书写格式、药品规格不规范，每份病历扣罚责任医师2元；抢救病人时可执行口头医嘱，抢救完毕需立即补写，并且和护士共同做好核对，漏写医嘱每份病历扣罚责任医师10元，其他病人不得执行口头医嘱。书写医嘱时需写清下达医嘱的时间（准确到分），不得提前下医嘱，医嘱单换页时，也要写时间，同时在医嘱登记本上做好登记（正常班8小时内所下医嘱必须登记，8小时之外所下医嘱不需登记），下医嘱不写时间、提前下医嘱、换页时不写时间，发现一次扣罚责任医师5元，医嘱本上不登记，发现一次扣罚责任医师5元；用药依据不充分，与病志不相符，用药疗程与病情不相符，每份病历扣罚责任医师5元；违反抗菌素使用原则，每份病历扣罚责任医师10元；用药过程没有监测，每份病历扣罚责任医师5元；需进行皮试的药物，未按规定进行皮试，每发现一次罚责任医师20元；违反配伍禁忌，给药途径不正确，每发现一次扣罚责任医师50元；用药剂量错误（明显超出常量），每发现一次扣罚责任医师、药剂师各100元；药物不良反应事件及时上报，并做好病程记录，未达到要求每份病历扣罚责任医师10元。 （18）疑似或确诊传染病及院感病例按时上报，病程中要有记录，确诊的病人必须有确定或补充诊断，未达到以上要求每份病历扣罚责任医师10元。 （19）手术、产科、输血病人必须在术前、产前、输血前行传染病免疫学四项检查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒），未达到要求扣罚责任医师10元。 （20）质控部门发了整改通知书，7天内不到病案室整改的医师每份扣20元。 （21）严格遵守医疗文书档案借阅制度，遗失1份病历扣罚责任人150元。 （22）病历书写考核中，每份乙级病历扣50元，丙级病历扣100元。 （23）门（急诊）病历记录（包括初诊病历和复诊病历）应当由接诊医生在患者就诊时及时完成，发现一次不写，一份病历罚10元；一般项目、诊治时间、主诉、现病史、相关既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查、初步诊断、处理、医师签名等，必须填写完整。其中“处理”一项要写清进一步检查项目，药物名称、剂量、用法、复诊时间，漏项者，每份病历扣5元。 （24）所有无