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系统编号： 广东省安全技术防范系统申报表 申报单位： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX （盖章） 办公地址： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX号 邮政编码： XXXXXX 法人代表： XXX （盖章）联系电话：XXX-XXXXXXX 联 系 人： XXX 联系手机：XXXXXXXXXXX 填报日期： 受理编号： 广东省公安厅安全技术防范管理办公室制 填 写 说 明 一、此表一式两份，由申报单位如实填写，内容要真实完整，字迹要清楚，表内各项如填写不下，可另加附页（A4纸规格）。 二、部分栏目填写说明： （一）“系统编号”及“受理编号”由技防管理部门填写。 （二）证书编号指企业所领取的《广东省安全技术防范系统设计、施工、维修资格证》编号。 三、申报单位在报审系统项目时，应附以下材料（均用A4纸规格）： （一）《广东省安全技术防范系统申报表》一式两份； （二）系统建设单位委托书或合同书复印件； （三）系统设计方案（系统规模、技术方案和系统组成）； （四）选用器材设备的种类、型号、数量； （五）器材设备布置平面图、器材设备监控中心布置图、系统各部分联线图，管线敷设图； （六）系统费用预算报告； （七）系统周边环境及建筑图。 四、填写内容不完整，申报材料不齐全或有弄虚作假行为的，不予审理。 系统名称 系统地址 广州市萝岗区 系统造价 风险等级 设计单位 单位名称 通讯地址 邮政编码 负 责 人 联系电话 证书编号 资格等级 意 见 施工单位 单位名称 通讯地址 邮政编码 负 责 人 联系电话 证书编号 资格等级 意 见 建设单位 单位名称 通讯地址 邮政编码 负 责 人 联系电话 意 见 系统概况 公安技防管理部门 初审意见 （盖章） 年 月 日 复核意见 （盖章） 年 月 日 备 注 2