2014年ESMO恶性胶质瘤临床实践指引解读.PDFVIP

2014 年《ESMO 恶性胶质瘤临床实践指南》解读 作者：首都医科大学附属北京天坛医院 江涛 欧洲肿瘤内科学会（ESMO ）是欧洲最大的非盈利肿瘤专业组织，其提供的针对 高级别脑胶质瘤的诊断及治疗指南对神经外科临床医生具有非常大的参考价值。20 05 －2010 年，其指南每年更新 1 版，发表在《肿瘤学年刊》（Ann Oncol ）杂志 上，时至 2014 年才更新最新版本。 （以下简称《指南》）在2010 年版本基础上，从形式到具体内容都进行了更新。 现就 2014 年《指南》的更新内容及我国恶性胶质瘤治疗的现状进行解读。 关于恶性胶质瘤，目前主要有来自美国国立综合癌症网络（NCCN ）和欧洲ES MO 的临床诊疗指南。NCCN 指南突出治疗流程与治疗原则；而 ESMO 则不同，更 多是强调临床实际诊治过程中需要关注的规范化要点。 新版《指南》的内容主要分为 5 个部分，包括流行病学、诊断、分期和危险评 估、治疗以及随访。其中，主要更新内容集中在诊断、分期和危险评估以及治疗方 面。 诊断 新版《指南》更加侧重分子标志物在恶性胶质瘤诊断中的意义，并详细阐述了 染色体 1p/19q 缺失状态、异柠檬酸脱氢酶（IDH ）-1 基因突变以及 O~6- 甲基 鸟嘌呤-DNA 甲基转移酶（MGMT ）启动子甲基化对恶性胶质瘤预后有显著影响， 并可影响肿瘤对术后放疗及化疗的敏感性。1p/19q 缺失 新版《指南》指出，1p/19q 联合缺失或杂合缺失患者肿瘤生存期明显延长，同 时对放化疗均较敏感，且染色体 1p/19q 缺失是少枝肿瘤的诊断标准之一。2013 年 NCCN 指南同时也把 1p/19q 缺失状态作为间变含少枝成分胶质瘤放化疗的标准 之一。 IDH1 基因突变 目前证明IDH1 基因突变对恶性胶质瘤的诊断和预后有很强的预测价值，且较多 出现在Ⅱ级、Ⅲ级和继发性胶质母细胞瘤（GBM ）患者，原发性GBM 患者中 IDH 1 基因突变率一般在 10%左右。伴有 IDH1 基因突变的恶性胶质瘤其预后往往较野 生型患者好。另有临床试验证明，在间变性胶质瘤中 IDH1 野生型伴 MGMT 启动子 甲基化的患者对洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱（PCV ）化疗敏感。 MGMT 启动子甲基化 具有 MGMT 启动子甲基化的胶质瘤患者对烷化剂化疗更敏感，并且生存期更 长。所以 MGMT 启动子甲基化可作为主要预后标志物，还对化疗反应有一定的提 示作用。有研究发现，MGMT 启动子甲基化状态与 IDH 基因和 1p/19q 状态有一 定联系。NCCN 指南也把 MGMT 启动子甲基化状态作为 GBM 化疗标准之一。 近年来，神经肿瘤学和分子病理学研究取得了重大进展，目前已发现一系列有 助于胶质瘤临床诊断和判断预后的分子标志物。然而，目前的世界卫生组织（WH O ）分类系统仍是基于形态学病理分级。有足够证据表明，存在相似组织结构的胶 质瘤个体可能拥有不同的分子特性，从而导致不同个体间预后存在较大差异。基于 肿瘤遗传学水平的分子分型能够更准确地判断临床预后；依据分子病理有助于对存 在争议的混合性胶质瘤（少枝-星形细胞瘤和间变性少枝-星形细胞瘤）进行重新定 义和分级。最新发现的分子变异有可能成为未来治疗的新靶点。针对以上问题，我 国同时提出了《胶质瘤分子诊断标准》（简称《标准》），其中针对染色体 1p/19 q 缺失、IDH1 基因突变及 MGMT 启动子甲基化部分与 ESMO 《指南》一致，同 时我国《标准》还加入了表皮生长因子受体（EGFR ）扩增、PTEN 基因突变、Ki67 蛋白表达水平等分子标志物，对于哪些患者或样本需要进行检测、什么时间检测和 如何检测，给出了推荐。 分期和危险评估 恶性胶质瘤易发生转移，但转移仅限于中枢神经系统，远处转移几乎不存在， 所以分期主要是通过磁共振成像（MRI ）。在无临床症状时，通常不做脊椎和脑脊 液检测。术后应测定肿瘤的切除范围和肿瘤残余；为了区分术后残余肿瘤的对比增 强，评估须在 24~48 小时内进行。MRI 不是完美的，因此无论是新版《指南》还 是《共识》对此都进行了说明，都强调了分子标志物的测定对预后及烷化剂化疗敏 感性有更好的预测作用。 治疗手术治疗 新版《指南》同旧版都强调了手术在恶性胶质瘤治疗中的重要作用，指出手术