2017年宝鸡医疗质量安全专项检查——医院感染管理检查表检查.DOCVIP

2017年医疗质量安全专项检查——医院感染管理检查表 督查评价项目 督查评价要点 存在问题说明 一、医院感染管理组织架构以及职责 1．重点询问医院感染专职人员配备情况：几人？人员结构？ 2．医务部（科）、护理部在院感中的承担什么工作？ 3．重点部门（血液透析室或新生儿、重症医学科、手术室）主任参与院感那些活动？ 二、医院感染管理相关知识与技能培训与掌握 1.对重点科室如血液透析室、重症医学科、新生儿科、手术室等医护人员培训情况进行检查和验证 2.查看培训资料完整、详实（有讲义、考核、总结）。 3.现场提问1-2名工作人员相关知识掌握情况。 三、执行手卫生管理制度，提高手卫生知晓率、依从性和正确率 1.重点部门及科室手卫生设施配置有效、齐全、使用便捷（设非手触式洗手池、干手设施，洗手液及速干手消毒剂）（实地查看血液透析室、新生儿、门诊注射室、重症医学科）。 2.有手卫生相关要求宣教、图示。 3.工作人员根据手卫生指征实施洗手或卫生手消毒，且操作规范（随机观察2-3人）。 4.有手卫生依从性和正确率监测，能体现持续改进（提问2人手卫生知识）。 四、一次性使用医疗用品和消毒药械管理规范 1、一次性使用无菌医疗用品等符合国家有关规定，建立进货验收和出入库登记账册。 2、使用科室存放规范，使用符合要求，使用前检查密封性、灭菌日期及失效日期，在有效期内使用。 3、一次性使用无菌医疗用品应严禁重复使用。 4、消毒药械应符合国家相关标准或规定，使用规范，定期监测使用中消毒剂的有效浓度、消毒或灭菌效果。 根据科室设置情况实地查看手术室、透析室、新生儿病区、重症监护病房等 督查评价项目 督查评价要点 存在问题说明 五、重点部门管理 （一）手术室 1．环境和人员管理：布局、流程合理、区域划分明确、标识清楚；环境干净整洁，各种仪器、设备、用物、台面保持清洁，无尘、无污渍；空气消毒机或净化系统管理维护符合要求。凡进入手术室的人员应按照手术室管理要求规范着装；严格控制外来人员数量。 2．无菌操作与消毒隔离：各项操作严格执行操作规范、流程和无菌技术；连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对环境进行清洁消毒处理。非感染手术和感染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先安排非感染手术、最后安排感染手术。 4．器械物品管理：复用手术器械与物品使用后应按照国家相关标准规范进行集中的清洗消毒、包装、灭菌、保存和使用；可复用喉镜、螺纹管、面罩、简易呼吸器等必须“一人一用一消毒或灭菌”。 5．内镜管理：开展内镜手术的种类，抽查1种内镜，数量能满足手术需要，或配有低温灭菌设备，每患之间能达到灭菌。各种内镜清洗消毒、包装、灭菌、保存、使用应符合规范要求。 五、重点部门管理 （二）新生儿科 1.建筑布局：（1）符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。（2）新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要，做到一床一患。（3）每个房间内至少设置1套符合要求的洗手设施。 2.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范并能落实：现场查看治疗室、配奶间、洗浴间等布局流程，以及工作人员配奶、洗浴、以及暖箱、蓝光箱等终末处理的流程。 3．消毒隔离：传染病患儿消毒隔离制度以及落实；高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。 4．监测：（1）新生儿感染率、VAP、脐或中心静脉置管的监测。（2）物表监测，重点如新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴的监测，空气、工作人员手细菌培养监测，并达标。（3）有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。 督查评价项目 督查评价要点 存在问题说明 五、重点部门管理 （三）血液透析室 1．建筑布局、设施设备 （1）布局和流程应符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。（3）水处理设备和透析机应建立设备档案，查看设备操作运行和维修记录、水处理设备的消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。 2．医院感染管理：（1）重点查看医院感染预防与控制监测制度，设定的感染控制指标，环境卫生学监测和感染病例监测记录。（2）医院感染紧急情况（如暴发）的处理预案，并能定期演练。 3．血液传播性疾病检测：（1）对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。（2）乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。 4．透析器材管理：（1）各种透析器材符合国家标准，存放符合要求；有提取使用流程与登记制度。（2）使用前认真检查