休克本科教学课件.ppt

十、镇静、止痛和神经肌肉阻断剂 需要镇静时，可每日间断或持续小剂量滴注镇静剂，直至患者安静，但可清醒，则可以缩短机械通气时间和ICU内留治时间，并降低气管切开率。 十一、肾替代治疗 在急性肾衰而血液动力学稳定的情况下，持续血滤给血流动力学不稳定的脓毒症患者提供了较容易的液体平衡处理手段。 十二、重组人活化蛋白C （rhAPC） 在严重脓毒症中，炎症反应同促凝活性和内皮细胞激活连结成一体，而在其早期是促凝的。 大样本、随机、对照的多中心研究显示，rhAPC改善了脓毒症所致多器官功能衰竭患者的存活率。 十三、血糖控制 严重脓毒症患者应维持血糖150mg/dL（8.3mmol/L）。30—60min监测血糖一次，一旦血糖稳定则每4h监测一次。大样本单中心术后患者试验证明，持续输注胰岛素以维持血糖在80—110mg/dL显著改善了存活率。 过敏性休克 常见诱因： 抗生素 碘剂 蜂螯伤 食物 过敏的高危人群 老年人 病毒感染的患者 有哮喘或过敏性鼻炎的患者 有其他过敏史的患者 常见症状 皮疹 喉头水肿 呼吸困难 腹痛 休克（白色休克) 中枢神经系统症状 其本质是毛细血管渗漏和小支气管痉挛 中心静脉压监测 中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。反映心脏的前负荷。  正常值为6cmH2O~12cmH2O 中心静脉压的监测 我们不满足于仅仅获得一个数值 肺动脉嵌压测定 反映左心室舒张末期压力对估计血容量、掌握输液速度和防止肺水肿等是一个很好指标，其正常值:0.7～2.1kPa（5～16mmHg） 反映心脏泵功能的一项综合指标，受心率、前负荷、后负荷及心肌协调性和收缩力等因素的影响，其正常值为: （4～8L.min-1 ） 经右心热稀释法CO: 测量心排量的金标准 心输出量测定 氧输送（DO2) 氧耗量(VO2) 氧摄取率O2ER 氧需(oxygen demand) 氧债(oxygen debt) 氧代谢的监测 反映组织器官的灌注 正常值1~1.5 mmol/L, 超过8mmol/L，死亡率接近100% 动脉血乳酸 休克时动脉血乳酸与存活的相关性 传统的复苏标准是恢复血压、心率和尿量。 休克复苏终点标准 1、MAP≥65mmHg 2、HR 80-120bpm 3、PCWP 13-18mmHg 4、CI 非感染性休克≥2.2L·min-1·m-2 感染性休克≥4.5L·min-1·m-2 5、SaO2 ≥90%或SvO2 ≥70% 6、DO2＞600ml ·min·m-2 7、V O2＞170ml ·min·m-2 8、血LA≤2mmol/L 新的复苏标准 感染性休克 各种病原微生物及其代谢产物(内毒素、外毒素)，导致的机体免疫抑制、失调，微循环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综合征。 Sepsis 定义 Sepsis（败血症,脓毒症,全身性感染,菌毒症） SIRS 和 临床或微生物学证据表明感染为炎症成因 重症败血症（severe sepsis） Sepsis 和 器官受损的证据（脑、心、肾、肝） 1、体温＞38℃或＜36℃； 2、心率（HR）＞90次/分； 3、呼吸（R）＜12次/分钟或＞20 次/分钟；或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32mmHg； 4、白细胞＞12×109/L或＜4.0×109/L 感染性休克定义 Septic Shock为以下三者共同体现： Sepsis 低血压 低灌注 Sepsis的临床和病生发展过程 感染 SIRS (Sepsis) 重症败血症 (感染性休克) MODS (MOF) 死亡 感染性休克的临床表现 治疗 一、初始容量复苏 对严重脓毒症或引起组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏。 血乳酸升高可识别出一个高危、尚无低血压，但已有低灌注的患者。 最初6h，复苏目标： （1） 中心静脉压8—12mmHg （2） 平均动脉压≥65mmHg， （3） 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 ≥70%。 （4）尿量≥0.5ml/kg/hr 晶体液与胶体液复苏 危重病患者液体复苏中使用晶体液与胶体液的利弊之争已持续数十年，因缺乏有力的随机对照的试验研究结果，最为理想的复苏液尚无定论。 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已达到目标,但对应的SvO2未达到70%,可输入浓缩红细胞