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广东省在用机动车排放污染物检测机构 委托资质申请表 申请单位： 填报日期： 广东省环境保护局印制 填表说明 本表由广东省环境保护局统一印制，申请单位填写一式三份。 本表一律用钢笔或毛笔填写，字迹工整，不得涂改。 申请单位要如实逐项填报有关情况，不得弄虚作假。 封面“申请单位”一栏须填写单位全称，并加盖本单位公章。单位名称要与所盖公章一致。 技术人员名单按专业顺序填写，同专业人员名单按高中级顺序填写。 “市（地）环境保护行政主管部门意见”一栏中，由市级环境保护行政主管部门签署意见并盖章。 表中栏目不足者可另加附页  单位名称 法定代表人 联系电话 单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 传真 主管部门 成立时间 固定资产（万元） 注册资金（万元） 单位性质 开户银行及帐号 主要业务范围 职 工 概 况 职工总数 其中：技术人员数 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 单位行政及技术人员概况 姓名 职务/职称 年龄 专业 技术特长 备注 主要检测技术及装备概况 检测方法 检测采用的标准 检测工序简述 名 称 规 格 数 量 主 要 性 能 检定单位 有效期 仪器检定证书号 业务范围 检测单位所在地级以上市环境保护行政主管部门初审意见 年 月 日 省环境保护局意见 年 月 日 1