内分泌护理病历课件.ppt

内分泌护理查房病例 内分泌科 张明霞 谢军梅 李娟 护理病例 一般资料 病人的健康状况和问题 病程治疗 护理计划 健康指导 一般资料 姓名：闫某某 性别：男 年龄：31岁 职业：干部 婚姻：已婚 民族：汉族 主因“体检发现双肾结石1年” 2010-12-01收入泌尿外科，后因甲状旁腺占位，肾上腺占位y于2010-12-13转入我科。 现病史 患者１年前体检行超声检查发现双肾结石，无腰痛，间断出现右下腹隐痛，弯腰时加重，无放射性疼痛，无转移痛，无头晕头疼，无恶心呕吐，无胸闷气短，无心悸，偶有周身乏力，无尿频、尿急和尿痛，无排尿困难、排尿不畅，无肉眼血尿，发现排尿过程中，排出结石4次，其中最大约黄豆粒大小，质硬，呈黄褐色，无发热、盗汗，未予诊治。2周前为明确诊治，于解放军307医院行住院治疗，检查CT示：双肾多发结石，双肾及肝脏多发囊肿，左肾上腺区占位；化验检查血肌酐?140umol/L；血钾低于正常，给予口服补钾治疗（具体药物不详）。 今为进一步治疗就诊于我院，遂门诊以“双肾结石”收入院治疗。患者自发病来，睡眠、食欲、精神可，大便正常，体重无明显变化。 既往史 平素身体一般。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，否认食物过敏史，诉对磺胺类药物过敏，预防接种史按计划进行。 原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，有吸烟史，吸烟6年，10支/天。无饮酒嗜好，无冶游史，无性病史。 入院查体 体温:36.5℃ 血压:130/90mmHg 脉搏：79次/分 呼吸：18次/分 身高176cm，体重95公斤，BMI：２９．７腹围96cm．  12-15检查 PTH 2次分别为：113.0pg/ml ↑ （15-88 pg/ml） 24h尿电解质：N a 324.40mmol/day ↑ （130-260 mmol/day），K 44.64mmol/day（25-100 mmol/day），Cl 288.80mmol/day ↑ （170-250 mmol/day） 24小时尿钙磷 磷24.04mmol/day（9.7-42 mmol/day），Ca 13.16mmol/day ↑ （2.5-7.5 mmol/day) 12-15检查 甲状腺超声示：双叶甲状腺未见明显异常。双侧颈部扁平状淋巴结显示。 甲状腺CT示：甲状腺左右叶后方结节，不除外为甲状旁腺增生或腺瘤，请结合临床进一步检查。 辅助检查 肾上腺ＣＴ示： １、双肾多发结石。 ２、双肾及肝脏多发囊肿。 ３、左肾上腺区占位，考虑良性腺瘤？ 辅助检查: 胸片、心电图：正常。 KUB平片 双肾结石 辅助检查: 肾图：左肾血流灌注正常，功能轻度减低。 右肾血流灌注及功能基本正常 骨密度：骨质疏松。 辅助检查: 双手正位片未见明确异常X线征象 辅助检查 腹部超声：双肾大小形态可，左肾两个无回声，大小分别约1.1cm、0.9cm，右肾两个无回声区，大小分别约1.1cm、0.7cm，余实质回声增强。左肾上腺低回声结构，范围约3.8×3.7cm，边界清，形态欠规则，内有液化，未见彩色血流信号 结论：双肾实质回声增强，双肾多发结石，双肾囊肿，左肾上腺区实性低回声占位，内有液化 辅助检查 甲状旁腺断层显像：左叶甲状腺下极异常MIBI摄取灶，考虑为甲状旁腺腺瘤或增生。 早期显像 延迟显像 12-17 ??患者于12-17日凌晨1点出现呕吐数次，并有腹泻数次，值班医生予胃复安等对症处理，患者当时输液结束，拒绝继续补液治疗。次日晨看患者，仍有间断恶心、呕吐、腹泻，无头痛、喷射样呕吐、腹痛，呕吐物为水样内容物，无呕血等，腹泻为黄色稀水样便 急诊八项：钙?3.09mmol/L，血糖?7.01mmol/L，尿素?10.70mmol/L，肌酐?171umol/L，钾*?3.52mmol/L，钠?137.3mmol/L。 12-17 日 治疗原则：以补液、止吐、补钾等对症治疗为主 患者现呕吐、腹泻明显，停二级护理，改为一级护理，向患者家属交代病重，患者目前大量呕吐、腹泻，不能除外血管活性肠肽瘤、胃泌素瘤等可能，患者家属表示理解，立即积极补液扩容，维持生命体征平稳，保证肾脏灌注，同时予心电监护、吸氧，并予洛赛克抑制分泌治疗，留取便常规、呕吐物潜血、急诊八项、血常规等检查，同时立即请消化科急会诊。密切关注病情变化。 12-20日 今晨看患者，诉今晨再次大便一