恶性心律失常医学课件.pptVIP

室性心律失常风暴的治疗 一、尽快电除颤和电复律 在电风暴发作期，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，其中对于心室颤动、无脉搏型室性心动过速、极速型多形性室性心动过速等患者更为重要。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以对重要脏器提供基础的血液供应。 室性心律失常风暴的治疗 二、及时静脉应用有效的抗心律失常药物 1.多数病例首选药物为β受体阻滞剂（常选用美托洛尔），次选为胺碘酮、索地洛尔，必要时β受体阻滞剂和胺碘酮二者可联合应用； 2.对于部分难治性电风暴（refractory electrical storm）可酌情选用溴苄铵（bretylium）、以普萘洛尔替代美托洛尔或联合应用Ⅲ类和 Ic 类抗心律失常药物等； 3.无器质性心脏病患者由极短联律间期室性期前收缩引发的电风暴应用维拉帕米可取得良性疗效； 室性心律失常风暴的治疗 二、及时静脉应用有效的抗心律失常药物 4.急性心肌梗死患者的电风暴对艾司洛尔、利多卡因有一定疗效； 5.Brugada 综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素，在病情稳定后，可选用口服异丙肾上腺素、磷酸二脂酶抑制剂西洛他唑（cilostazo）或长效广谱非特异性钙拮抗剂苄普地尔（bepridil）等； 6.原发性长 QT 综合征均可选用β受体阻滞剂，2 型尚可选用钾通道开放剂尼可地尔（nicorandil）、钾盐和选择性 H1 受体阻滞剂特非那定（terfenadine），3 型尚可选用美西律（maxiletine）等； 7.原发性短 QT 综合征首选奎尼丁，次选氟卡尼或维拉帕米等。 室性心律失常风暴的治疗 三、必须加强病因等治疗 病因治疗是及时终止和预防电风暴再发的基础，如及时的缺血心肌再灌注治疗，心力衰竭患者的肾素 - 血管紧张素系统和交感 - 肾上腺系统拮抗剂的联合应用，瓣膜性心脏病的瓣膜矫治，精神心理障碍、电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠治，医源性致病因素的驱除等常可使电风暴易于纠正和 预防再发。此外，尚有冬眠疗法、全身麻醉、应用抗焦虑等药物治疗电风暴的报道。 室性心律失常风暴的治疗 四、植入 ICD 和调整 ICD 参数 1.植入 ICD 是目前及时治疗和预防电风暴发作的最佳非药物治 疗方法，特别对于无法驱除或未能完全驱除电风暴病因（如遗传性离子通道病等）的患者更为重要，因为此类患者电风暴可发生于任何时间。 2.对于已植入 ICD 发生电风暴的患者，应驱除其他相关诱因，如约 66% 患者可由新发生或恶化的心力衰竭、抗心律失常药物的更改、合并其他疾患、精神焦虑、腹 泻和低钾血症等诱发电风暴。同时，应酌情调整 ICD 的相关参数和抗心律失常药物，如短阵快速起搏和阵内递减起搏的 联律间期及起搏周期等，以达到更合理的分层治疗和防治电风暴。 室性心律失常风暴的治疗 五、射频消融治疗 95 例药物难治性电风暴进行射频消融的前瞻性单中心研究结果，其中 72 例为冠心病，10 例为特发性扩张型心肌病，13 例为致心律失常性右室心肌病。经射频消融治疗后， 全部病例电风暴即予终止。在随访中位数 22 月（范围 1～43 月）期间，87 例（92%）未再发作电风暴，63 例（66%）未再发生室性心动过速，8 例 （8%）电风暴复发，其中 4 例（4%）尽管适时地植入了 ICD，仍发生了猝死。说明射频消融术对电风暴患者的短期疗效满意，而长期疗效尚需联合应用相关药 物和 ICD 等。 室性心律失常风暴的治疗 六、其他非药物治疗 除了在病因治疗中需要对冠心病、瓣膜病心脏病、心肌病等进行介入治疗和手术治疗外，尚有交感神经节切除术、甚至进行心脏移植等报道。 ESC2015 指南：室性心律失常和心脏猝死的预防管理 1.首次推荐将 DNA 分析作为年轻猝死患者尸检的基本组成部分。有助于识别发现导致结构性心脏病的遗传性因素及死者家属中心包疾病患者的早期诊断、早期干预和治疗。 2.引入了目前尚缺乏循证医学证据、但之后很有可能成为Ⅰ类推荐的建议。例如，在使用β受体阻滞剂时出现复发性昏厥或多态 / 双向室速、且具有 ICD 置入风险或禁忌症的患者，可联合使用氟卡尼进行治疗。 3.部分患者（常规治疗无效或有禁忌症）可考虑谨慎使用新技术，如：可穿戴式心脏复律除颤器（ICD）可用于左室收缩功能不良、具有心律失常性猝死风险而又不适合置入 ICD 的成年患者；对于静脉通路不畅通、因感染取出除颤器，或需长期使用 ICD 治疗的年轻患者，皮下 ICD 可替代静脉除颤器。 4.识别具有高猝死风险并可能从 ICD 中获益的缺血性心脏病患者是该指南的重要建议之一。射血分数 30% 以下或轻度 / 中度心衰（NYHAⅡ或Ⅲ类）的患者可从 ICD 中获益。故指南推荐，心梗之后 6~12 周后对