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阿司匹林的规范使用 他丁类药物的安全性 * * 防治结合 更多获益 ----再谈抗血小板药物临床应用的安全性问题 目录 正确认识抗血小板药物的不良反应 规范应用 更多获益 适宜剂量选择 最佳剂型选择 正确用药时间 任何药物都是一柄“双刃剑”抗血小板药物在获益的同时亦存在风险 Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2011;2011:62-9 药物 作用机制 给药途径 频率 副作用 氯吡格雷 活性代谢产物不可逆地抑制P2Y12受体 口服 每天一次 出血 皮疹、中性粒细胞减少 普拉格雷 活性代谢产物不可逆地抑制P2Y12受体 口服 每天一次 出血 噻氯匹定 活性代谢产物不可逆地抑制P2Y12受体 口服 每天两次 出血 胃灼热，消化不良，恶心，呕吐 阿司匹林 将COX1第529位丝氨酸残基不可逆地乙酰化 口服 每天一次 出血 胃消化不良，恶心，呕吐 依替巴肽 糖蛋白IIb-IIIa受体拮抗剂 静脉注射 — 出血 血小板减少症 西洛他唑 抑制环核苷酸PDE3 口服 每天两次 出血 头痛、腹泻、心悸、头晕 无论何种抗血小板药物均存在风险 大部分阿司匹林胃肠道不良反应症状较轻 发生率(%) 颅内出血 消化道出血 消化不良/ 恶心/呕吐 腹泻 皮疹 中性粒细胞减少症 阿司匹林325mg/d Lancet 1996; 348: 1329–39. 阿司匹林最常见的胃肠道不良反应是消化不良/恶心/呕吐，出血发生率较低 3.36 2.66 17.59 0.49 4.61 0.17 目录 正确认识抗血小板药物的不良反应 规范应用 更多获益 适宜剂量选择 最佳剂型选择 正确用药时间 正确处理抗血小板药物引起的消化道损伤 研究提示阿司匹林剂量≤100mg安全性最佳 Circulation. 2003;108:1682-1687 大出血发生率（%） ≤100mg 101-199mg ≥200mg n=5320 n=3109 n=4110 CURE研究：纳入12562例使用阿司匹林的ACS患者，随机分配到氯吡格雷组和安慰剂组并随访1年。患者分为3种阿司匹林剂量组：≤100mg、101-199mg和≥200mg。评估两组不同阿司匹林剂量时的风险获益。 最佳剂量选择 1.9 3 2.8 3.4 3.7 4.9 目录 正确认识抗血小板药物的不良反应 有效预防抗血小板药物胃肠道并发症 合理筛查 预防为先 规范应用 更多获益 适宜剂量选择 最佳剂型选择 正确用药时间 正确处理抗血小板药物引起的消化道损伤 阿司匹林肠溶片较普通阿司匹林胃肠道不良反应发生率低 结果显示，阿司匹林肠溶片胃肠道不良反应（主要是上腹不适，恶心／纳差）发生率明显低于普通阿司匹林 临床和实验医学杂志2006年8月第5卷第8期 普通阿司匹林组：100～300 mg／d，1次／d，口服3～6个月； 阿司匹林肠溶片组：80～300 mg／d，1次／d，口服3～6个月； 最佳剂型选择 阿司匹林肠溶片显著降低胃部损害 Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1109-1114 41例志愿者随机分至阿司匹林肠溶片100mg或普通阿司匹林100mg。结果显示，与普通阿司匹林相比，阿司匹林肠溶片100mg/d对胃肠道损害明显减少 4 3.5 3 2.5 2 1.5 0 0.5 1 P=0.009 P=0.0002 P=0.006 P=0.037 胃窦 胃体 胃底 胃窦 胃体 胃底 第1天 第7天 阿司匹林肠溶片 阿司匹林平片 平均胃粘膜损伤评分（ ± SD） 最佳剂型选择 目录 正确认识抗血小板药物的不良反应 规范应用，更多获益 适宜剂量选择 最佳剂型选择 正确用药时间 进食延长阿司匹林肠溶片在胃内停留时间 CLIN PHARMACOL THER 1987;41:11-7 交叉研究，八名健康受试者（4名男性和4名女性）空腹或进食后（早餐， 4小时后午餐）接受阿司匹林肠溶片（648mg）,评估阿司匹林肠溶片吸收变异与胃停留时间（GRT）的关系。 结果显示：进食后GRT的明显延长（0.8±0.5 vs 5.9±3.3小时；P＜0.005）。 胃内滞留时间（hr） 男性禁食 男性进食 女性禁食 女性进食 禁食 进食 最佳用药时间 进食延迟阿司匹林肠溶片的吸收 吸收达峰值时间（h） 进食后阿司匹林在体内吸收达峰值的时间明显延迟，未进食组和进食组阿