xx基础教育科研课题成果鉴定申请书.doc

xx县 基 础 教 育 科 研 课 题 成果鉴定申请书 课题批准号 课 题 名 称 课题负责人 所 在 单 位 填 表 日 期 年 月 日 xx县基础教育科研领导小组办公室 201x年x月修订 填 写 说 明 一、本申请书仅适用于列入合阳县基础教育科研课题的结题鉴定申请。 二、请认真如实地填写表内栏目。无内容填写的栏目可空白；所填栏目不够用时可加附页。 三、课题负责人如申请成果免予鉴定，则填写“表四”中的内容，否则无须填写。 四、本申请书报送2份（1份原件，1份复印件）。 五、xx县基础教育科研领导小组办公室地址： 合阳县文化街（合阳县教学研究室教育科研组）。 一、基本情况 提交鉴定的 成果 成果主件 成果附件 申请鉴定方式 （通讯鉴定或现场鉴定）： 原计划成果形式 原计划完成时间 年 月 日 通讯地址 邮编 联系电话 电子信箱 课题组主要成员名单 姓 名 工作单位 职务和职称 承担任务 二、申请鉴定成果的简要介绍与自我评价 从理论价值和应用价值对本课题成果进行概述 （限1500字内，本页不够可加页） 三、建议回避鉴定的专家名单 课题组可提出可能影响评价公正性的专家, 建议回避鉴定本成果，并说明理由；建议回避鉴定的专家人数不得超过2人。 姓 名 单 位 职 称 建议回避鉴定的理由 四、申请免于鉴定的理由 理由： 证明材料（可另附页）： 五、课题负责人所在单位意见 ? 公章 单位负责人签章 年 月 日 六、县基础教育科研领导小组办公室审批意见 公 章 负责人签章： 年 月 日 - 6 -