上海中山医院医疗质量管理手册.docVIP

医院感染管理分册 医技科室医院感染管理制度与预防控制措施 1. 加大教育力度，提高认识水平　学习和遵守消毒隔离制度和无菌技术，科室要提供必要的防护条件。 2. 推行“标准预防”，强调隔离防护　大力推行“标准预防”知识和措施，即认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。大力宣传接触隔离、空气隔离和微粒隔离的方法和意义，强调正确“洗手和手消毒”，为各诊疗室修建洗手设施并配备快速手消毒剂。 3. 完善规章制度，加强监控力度　对医技科室的检查要从严、从细。制定出符合实际的规章制度。对发现的情况和问题进行核查时，要做到“6个不放过”：事实不清楚不放过、原因不查明不放过、责任人不明确不放过、当事人未受到教育不放过、整改措施不落实不放过、投述人不满意不放过。第2是量化考核内容，加大考核力度，把医技科室HIＡ纳入全院医疗质量考评体系进行统一考核评分。第3，处理处分实现封闭。对医院感染考核内容和监测结果与科室奖金挂钩，定期总结和公布检查中发现的问题，提出改进意见，本着公平、公正、公开的原则进行奖惩。 导管室的医院感染管理制度 严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度，一次性使用导管不得重复使用。 国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。 导管应编号、记录使用情况。 用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。 检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。 用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。 用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。 电极导管要检查测试导电性，并记录结果。 传染病人用过的导管不得重复使用。 做导管前需检查HIV病毒抗原、艾滋病、梅毒。 严格执行医疗废物管理制度，医疗废物分类收集。 应有严格医疗废物规章制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度。 介入治疗室的医院感染管理制度 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 操作人员应衣帽整洁、术前洗手，严格遵守无菌技术操作规程。 专人负责物品整理、消毒，药品应定期检查、及时更换补充。 无菌物品应按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，应设有流动水洗手设施。无菌物品必须一人一用一灭菌。 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。 治疗室的器械物品应处于常备状态，不得随意外借。 严格限制介入治疗室内人员数量。 导管室的医院感染管理制度 配备专用化疗药物配制台或配制间，配备化疗药物安全配制专用操作台。 配药室应设置排气装置。 配制化疗药物时，工作人员应带口罩、帽子、聚氯乙稀手套或乳胶手套、防护镜，着防护衣裤，所有物品均应使用一次性材料。 医院感染应急处理预案 医院感染流行、爆发及不明原因传染病或特殊病原体感染应急处理预案 (一)、医院感染流行、爆发及不明原因传染病或特殊病原体感染的处理 临床医护人员、微生物室或者其他工作人员发现医院感染流行或爆发线索时，或者发现不明原因传染性疾病、特殊病原体感染病例时，应立即报告医院感染管理科。 医院感染管理科应立即进行流行病学调查，确认医院感染流行或爆发趋势，确认流行或爆发超越上限时，应立即上报分管院长及医院感染委员会，并指导消毒隔离防控措施的落实。 分管院长或医院感染管理委员会应报告院长，并由院长布置防控工作，由分管院长或医院感染管理委员会下达防控指令，并于12小时内报告市卫生局、市疾病预防与控制中心和厦门市医院感染管理委员会。 医务科应组织专家进行会诊，确定诊疗方案，同时应协助事件发生科室做好病人救治，预防医疗纠纷。 护理部应组织人员对现场进行消毒隔离，落实防控措施。 保障部、药学部、设备科应负责消毒隔离治疗等所需药品、设备的调配。 医技科室应建立辅助检查、诊断的快速通道。 防控工作信息及流行病学评价应及时反馈到医院感染管理科，并由医院感染管理科写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。 (二)、医院感染流行、爆发的控制措施 临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为： 证实流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若罹患率显著高于历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或爆发。 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行