急性左心衰课件篇.pptVIP

(4)注意事项： 下列情况下禁用血管扩张药物：收缩压 90 mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少； 严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出现显著低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。 * 4．正性肌力药物 (1)应用指征和作用机制： 适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(≤85 mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。 * 多巴胺 小剂量(3μg· kg-l· min-1)应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用； 大剂量（5μg· kg-l· min-1）应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。可引起低氧血症，应监测Sa02，必要时给氧。 * 多巴酚丁胺：短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。用法：2~ 20μg· kg-l· min-1静脉滴注。使用时监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。 * 磷酸二酯酶抑制剂：主要应用米力农，首剂25~ 75μg/kg静脉注射(10 min)，继以0.375~0.750μg· kg-l· min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。米力农可能增加不良反应事件和病死率。 * 左西孟旦： 结合心肌细胞上的TnC促进心肌收缩，该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显下降。冠心病患者应用不增加病死率。 用法：首剂12μg/kg静脉注射(10 min)，继以0.1μg· kg-l· min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压 100 mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。 * (3)注意事项： ①是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现； ②血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用； ③药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗； * ④此类药可即刻改善急性心衰患者的血液动力学和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕； ⑤用药期间应持续心电、血压监测，因正性肌力药物可能导致心律失常、心肌缺血等情况； ⑥血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。 * 5．血管收缩药物： 去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时。这些药物可以使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。这些药物具有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药的不良反应。 * 6．抗凝治疗：抗凝治疗（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证的患者。 * （四）非药物治疗 1．主动脉内球囊反搏(IABP)： 适应证： ①AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正； ②伴血液动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）； ③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿； * 2．机械通气：指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。 ①无创呼吸机辅助通气：经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率20次/min，能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压 85 mmHg的患者。 ②气道插管和人T机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。 * 3．血液净化治疗： 适应证： ①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症(血钠110 mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。 ②肾功能进行性减退，血肌酐500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。 4．心室机械辅助装置：ECMO、心室辅助泵 * * 急性左心衰 急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。 * 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122. 急性心力衰竭患