重症支原体肺炎的诊断及治疗进展课件.ppt

肺炎分类 解剖分类：大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎（该患儿为大叶性肺炎） 病因分类：细菌性肺炎、非典型肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎（该患儿为支原体肺炎） 病程分类：急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎（该患儿为急性肺炎） 病情分类：轻症肺炎、重症肺炎 （该患儿为重症肺炎） 重症肺炎诊断标准 重症肺炎除呼吸系统症状外，可并发心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高热、或体温不升、中毒性脑病。 (1)腺病毒肺炎或其他病毒性肺炎有继发细菌感染 者；或细菌性肺炎交叉感染病毒。 (2)呼吸极端困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺 实变体征，X线检查示大片状阴影者。 (3)有心力衰竭、呼吸衰竭、脑病、微循环障碍及出现 休克或（和)DIC任何一项者。 (4)并有脓胸、脓气胸或(和)败血症、中毒性肠麻痹者。 (5)有多器官功能衰竭者。 (1)、(2)项为基本条件，再加上(3)、(4)、(5)项中任何一项者，即为重症肺炎。 重症MPP诊断标准 目前国内尚无儿童重症MPP的统一诊断标准, 俞珍惜，刘秀云，江载芳等结合国内儿童重症CAP 诊断标准及小儿危重病例评分指标将符合下列标准中前3条中的任意2条和(或) 后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准。（俞珍惜，刘秀云，江载芳.儿童重症肺炎支原体肺炎急性期的相关因素分析.实用儿科临床杂志，2011，26（4）：246-249） 在确诊MPP 基础上出现: ( 1)明显气促或心动过速判断标准: 1岁, 呼吸频率≥50次/min，心率≥150次/min; 1~ 5岁, 呼吸频率≥ 40次/min，心率≥140次/min; 5岁, 呼吸频率≥30次/min,心率≥120次/min), 伴或不伴动脉血压下降(收缩压≤9. 975 kPa)、三凹征及发绀等。 ( 2)有效应用大环内酯类药物1周以上无效(持续腋温≥ 38. 5℃ 或肺部影像学无好转甚至进展), 或持续发热时间超过10 d。 ( 3)胸部影像学表现为大片状致密影, 占据一个肺段或肺叶以上范围, 可累及单叶或多叶病变。 ( 4)出现胸腔积液、肺不张、肺坏死/肺脓肿等肺内并发症。 ( 5)出现严重低氧血症[ pa (O2 ) 7.98 kPa]或并其他系统严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）。 重症MPP预警因素 发病年龄、大环内酯类药物应用开始时间、CRP、ESR 及LDH 5个独立相关因素值作为诊断界点。 FIB 和D-二聚体也可能是重症MPP 的相关因素 FIB主要由肝脏合成,也是一种应激性蛋白, 其增高往往是非特异性的, 在机体受伤或有炎症时其血浆水平可成倍提高, 但当患儿合并低蛋白血症或纤溶亢进时, 则可出现不增甚至下降, 经统计学分析也未能成为独立相关因素, 但重症组FIB 和D-二聚体水平较对照组明显升高, 差异均有统计学意义。可能是重症MPP 的相关因素。 MPP 患儿D-二聚体增高的原因： 1.D-二聚体是纤维蛋白降解产物的最小片段，是交联纤维蛋白的特异性降解产物，可以提示活动性纤溶的存在，是直接反应凝血酶和纤溶酶生成的理想指标。 2.当MPP病情严重时，局部出现缺氧、缺血和酸中毒,，加上病原体及其毒素的直接侵犯, 使血管内皮细胞发生损伤，胶原暴露，激活凝血系统，形成高凝状态，从而形成微血栓，同时机体内的纤溶、激肽和补体系统也相继被激活，在FIB 转变为纤维蛋白后纤维蛋白交联和交联纤维蛋白降解的过程中可出现D-二聚体水平升高。因此D-二聚体水平升高可反映MPP的严重程度。 发病机制 陈志敏等分析认为MPP的发病机制：(陈志敏等.肺炎支原体肺炎的再认识-从发病机制到临床治疗的探讨.中国实用儿科杂志2012，27(4 ):253-256) 1.上皮细胞吸附与直接损害。 一般认为MP不侵入上皮细胞，主要依靠其顶端的特殊结构尤其是P1黏附蛋白与呼吸道上皮细胞表面的各种受体结合，牢固吸附于宿主细 胞表面，逃避黏膜纤毛的清除作用及吞噬细胞的吞噬。附着能力越强、致病性越强。 MP可分泌细胞毒素直接损伤宿主细胞。2006 年Kannan 等首次报道MP 相关致病因子MPN372，其N末端含有ADP-核糖基化氨基酸序列，它的结构与百日咳毒素的S1亚单位类似，命名为社区获得性呼吸窘迫综合征（CARDS）毒素 2.支原体血症 Daxboeck等对29例MP感染致CAP患儿的血清 进行实时PCR技术与常规PCR技术的检测研究显示，实时PCR检出15例阳性（52％），说明支原体血症客观存在。 随后的一些研究发现MP可侵入肺外组织，因而推测在某些个体，MP可能直接穿过受损的上皮细胞间隙进入血液，并随血流被动