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小儿结核特点 北京协和医院儿科 小儿结核特点 小儿结核发病特点 小儿时期的结核病 小儿结核治疗特点 卡介苗及结核菌素试验 小儿结核发病特点 多见原发结核 发病急、进展快、全身症状重、易发生合并症 不治疗，短期恶化；及时治疗，恢复快 小儿结核发病特点 对结核菌及其代谢产物敏感性高 易发生血行播散、易侵犯淋巴系统 多有结核密切接触史 小儿时期的结核病 原发型肺结核（原发综合征及支气管淋巴结结核） 急性粟粒性肺结核 结核性脑膜炎 原发型肺结核 结核菌初次侵入 原发综合征由肺部原发灶、肿大支气管淋巴结及淋巴管炎组成 原发灶呈渗出性炎，4-8周变态反应，病灶增殖、坏死。 原发型肺结核的临床表现 一般起病缓慢、有结核中毒症状，急性起病者高热。 肺部体征不明显 婴幼儿易产生压迫症状 X线检查：肺门、纵隔肿大淋巴结 原发型肺结核的转归 钙化 原发灶扩大或支气管淋巴结周围炎 支气管结核 原发空洞 结核性胸膜炎 粟粒性结核（肺或全身） 干酪性肺炎 急性粟粒性肺结核 原发感染后3-6个月 原发病灶或淋巴结干酪坏死溃破，大量结核菌侵入血液播散。 急性起病、结核中毒症状重，肺有罗音。 50%合并有结脑（小婴儿为甚）。 发病2-3周后，X胸片典型改变。 结核性脑膜炎 易发生于初染结核3-6月内 易发生于婴幼儿 为全身粟粒结核一部分或原发结核菌血症期隐匿病灶破溃 脑膜、脑实质、脑血管均可受累 病理改变有渗出、干酪坏死、脑软化。 结脑的临床表现 早期：性情改变、结核中毒症状 中期：神经症状，脑膜、颅神经及脑实质受累。 晚期：昏迷惊厥，水盐代谢紊乱 婴儿结脑发病急、脑膜刺激征及颅压高症状不典型 小儿结核的诊断（1） 详细病史：相应症状和体征，尤其应注意卡介苗接种史及结核接触史。 体格检查：肺、中枢神经、结核过敏等体征。 结核菌素试验 细菌学检查 小儿结核的诊断（2） 免疫学及生物基因诊断 血沉可作为动态观察指标 胸部X线、CT 纤维支气管镜 脑脊液糖和氯化物同时减少是结脑特征 脑脊液Ig、荧光素钠测定、放射性溴区分试验 卡介苗(BCG) 减毒活结核菌混悬液 接种后可获免疫，不能预防感染但能减轻感染后的发病和病情。 生后2-3天至2个月内初种，复种7岁、12岁（结素试验阴性）。 结核菌素试验 结素试验结果判断 自然感染的结素反应 硬结10-15mm 深红边缘整齐，消退后色素沉着。 硬结持续7-10天 阳性反应持续10-20年至终生 BCG接种后的结素反应 10mm 淡红、边缘不整 硬结持续2-3天 阳性反应持续3-5年 结素阴性反应意义 未受感染 初感染4-8周内 免疫抑制 免疫缺陷 接种失败 结素阳性反应意义 BCG接种人工免疫（10-15mm) 无症状者表示有过感染，不一定有活动病灶。 1岁、未接种BCG，表示有结核灶 结素由阴转阳、弱阳转强阳，说明结核感染。 强阳性多表示活动病灶 小儿结核治疗特点（1） 均为近期感染、多血行播散，防脑膜受损最重要，用透血脑屏障药（INH、RFP、ETH、PZA） 能杀死生长繁殖迅速菌的药物SM 结脑用能注射药（SM、INH） 小儿结核治疗特点（2） 原发耐药多，除考虑敏感药RFP、PZA外也要考虑ETH、EMB。 急性感染，单核受累，选用能杀细胞内菌的PZA。 根据繁殖期，1次/日高峰浓度比3次/日恒定浓度更重要。 小儿结核病的治疗 治疗原则：早期、规律、联合、适量、全程 标准疗法（同成人） 短程疗法（同成人） 两阶段疗法：严重小儿结核病如急性粟粒性肺结核、结脑。 结核感染 PPD或OT皮试阳性、 血清抗PPD-IgG阳性 有或无结合中毒症状 无结核病灶 胸部X线无异常发现或有支气管淋巴结肿大但已钙化 结核感染的治疗 INH 10-15mg/kg/日 每日不超过300mg 疗程6-12个月 结核的预防性治疗 与开放性肺结核密切接触 有结核病史或肺内有陈旧结核病灶需长期服用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。 10mg/kg/日，疗程6-12个月。 * * *