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道床模板检验批质量验收记录 DT表GD.2.2 单位工程名称 ? 分部工程名称 ? 分项工程名称 ? 验收部位 ? 施 工 单 位 ? 项目负责人 ? 施工质量验收标准名称及编号 [A]：《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424—2003 [B]：《铁路轨道工程施工质量验收标准》TB10413—2003 ? 主 控 项 目 项次 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 ※1 模板材料质量和结构符合工艺设计要求 ? ? 2 模板安装符合规范要求 ? 3 预埋件规格、质量、数量符合设计要求 ? 一 ? 般 项 目 项次 项 目 允许偏差 （mm） 实测偏差（mm） 合格率% 监理单位 验收记录 1 2 ?3 4 5 6? 7 8 9 10 1 模板安装允许偏差（mm） 高 度 ±5 ? 宽 度 ±5 位 置 ±3 凹槽的长、宽、高 ±5 中 线 2 模板平整度 2 2 变形缝及水沟模板安装 位置 ±5 ? ? 垂直度 2 3 预埋件位置允许偏差 ±10 4 模板拆除符合规范要求 ? 施工单位检查 评定结果 ? ? ? ? ? 专职质量检查员 年 月 日 监理单位验收结论 ? ? 监理工程师 年 月 日 检验规定和说明 ? 适用范围：本表适用于无碴道床之垫层与道床的模板安装与拆除工程质量验收。 检验批的划分：按施工段划分。 主控项目 1． 模板及支架的材料质量及结构必须符合施工工艺设计要求。 检验数量：全部检查。 检验方法：观察和尺量。 2． 模板安装必须稳固牢靠，接缝严密，不得漏浆。模板与混凝土的接触面必须清理干净并涂刷隔离剂。浇筑混凝土前，模型内的积水和杂物应清理干净。 检验数量：全部检查。 检验方法：观察。 3． PVC管、PVC篦、伸缩缝沥青板等预埋件的规格、质量、数量应符合设计要求。 检验数量：全部检查。 检验方法：查验产品合格证、观察检查、清点。 一般项目 1． 垫层及道床模板安装允许偏差应符合下表的规定。 垫层、道床模板安装允许偏差 序 号 项 目 允 许 偏 差 （mm） 备 注 1 高 度 ±5 均为模板内侧面间的允许偏差 2 宽 度 ±5 3 位 置 ±3 4 凹槽的长、宽、高 ±5 5 中 线 2 6 模板平整度 2 用1 m靠尺检查 检验数量：每个基标处检查。 检验方法：尺量。 2． 整体道床混凝土变形缝和水沟模板支立应牢固，其允许偏差为：位置±5mm ，垂直度2mm 。 检验数量：全部检查。 检验方法：观察，尺量。 3． 预埋件位置允许偏差为±10 mm。 检验数量：每个预埋件检查一次。 检验方法：尺量。 4． 拆除非承重模板时，混凝土强度应保证其表面及棱角不受损伤。 检验数量：全部检查。 检验方法：观察。