辅助检查诊断治疗-福建卫生职业技术学院.pdfVIP

《病历书写规范》 前 言 病历是指医务人员通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，因此病历书写 的内容可以反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，因此 成为各级医疗单位关注的点。 第一章 病历书写的意义 病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录； 是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观 察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档 案资料。 病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学 术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其 宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息 在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的 凭据。 书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的 基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写 质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准 之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事 求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说； “写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改 的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊 治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵 即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。” 让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的 教诲努力共勉之。愿我们医护人员对病人的关心爱护负责精 神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写 体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预 防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。 第二章 病历的组成及书写注意事项 一、病历的组成 （一 、病历包括门（急 诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治 相关的所有的文字记录。一 般分门（急 诊病历 （含急诊观察病历 及住院病历。 1、门（急 诊病历，是病人在门（急 诊就诊时，由接诊 医师书写的病历记录。 2 、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其 它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二 、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2 、门（急 诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三 、住院病历有以下内容组成 （以出院病历装订排序 ； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2 、入院记录，住院病历 （即实习医师写的大病历 。 3、病程记录 （以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记 录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记 录、阶段小结、转出（入 记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记 录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等 。 4 、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、 输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一 、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中 各个大标题用红墨水笔书写 （打印病历可用黑体字 。血型、 过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级 医师查房记录要求有明显标示。 （二 、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、 自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用 阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录 之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 （三 、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰， 有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学 术语书写病历。 24 （四 、入院记录或住院病历应在病人入院后 小时内完成。 X 24 对多次住本院病人可写第