机械通气操作指引.doc

广东省中医院ICU机械通气操作指引 第一部分 机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证 一、治疗目的 （一）改善通气，维持代谢所需的肺泡通气 这是治疗的基本目的。应用气管插管或气管切开保持呼吸道通畅，加上正压通气以维持足够的潮气量，保证患者代谢所需的肺泡通气。 （二）改善换气，纠正低氧血症和改善氧运输 呼吸机的应用可改善换气功能，近来由于应用了呼气末正压呼吸（positive\end-expiratory pressur,PEEP）等方法，可使肺内气体分布均匀，纠正通气/血流比例失调，减少肺内分流，从而提高氧分压。 （三）减少呼吸功 应用机械通气可减少呼吸肌的负担，降低其氧耗量，有利于改善缺氧，同时也可减轻心脏的负荷。 二、适应证 （一）治疗应用指征： 1、通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。 2、换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。 3、需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。 判断是否行机械通气可参考以下条件： 　　*呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 　　*呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分； 　　*呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 　　*呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 　　*严重肺水肿； 　　*PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； 　　* PaCO2进行性升高，pH动态下降。 具体适应症： 　　*肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 　　*脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰； 　　*严重的胸部疾患或呼吸肌无力； *心肺复苏。 （二）预防性呼吸支持：危重患者有时虽然尚没有发生呼吸衰竭，但是如从临床疾病的病理过程、呼吸功、心肺功能储备等诸方面判断，有发生呼吸衰竭的高度危险性。预防性通气治疗能减少呼吸功和氧消耗，从而减轻患者的心肺功能负担。其指证如下。 1.有发生呼吸衰竭高度危险性的患者　①长时间休克；②严重的头部创伤；③严重的慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）的患者腹部手术后；④术后严重败血症；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。 2.减轻心血管系统负荷　①心脏术后；②心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后。 三、禁忌症和相对禁忌症： 　　*气胸及纵隔气肿未行引流者； 　　*肺大疱； 　　*低血容量性休克补充血容量者； 　　*严重肺出血； 　　*缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 四、注意事项 判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意： 　　*动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机； 　　*在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症； 　　*撤机的可能性； 　　*社会和经济因素。 第二部分 机械通气参数设置 1.支持水平 PaCO2↑可给予完全呼吸支持—CMV或正常频率的SIMV； 严重缺氧可用部分呼吸支持—CPAP、BiPAP或APRV。 2.流量限制/容量切换或压力限制/时间切换 容量控制可用于大多数情况； 肺泡压力过高（35cmH2O）、需延长吸气时间提高平均气道压或病人-呼吸机对抗—可考虑选择压力控制。 3.呼吸频率（RR）： 成人正常肺：8-12次/分 COPD：8-10次/分 限制性肺疾病：12-20次/分 急性肺损伤：12-20次/分 儿童8-16岁：20-30次/分 4-8岁：25-35次/分 4.潮气量VT/压力限制 VT通常设8-12ml/kg，保持气道峰压（PIP）35cmH2O，必要时可考虑容许性高碳酸血症策略；而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（6～8mm/kg）通气。压力限制设置以上述标准为目标，持续检测，随时调节以促进病情改善。 5.吸气流量/时间 流量限制模式40L/min； 压力限制模式：I:E调整至≤1：3； 根据病人吸气流量需求调节流量； 可通过增快吸气流量来减轻或消除内源性PEEP。 COPD患者可为1：3到1：5，而限制型通气障碍患者可为1：1到1：1.5。 6.吸如氧浓度（FiO2） 保持SpO290%，动脉血气PaO260mmHg或SaO289%； FiO2尽快降至低于50%。 7.呼气末压 急性限制性疾病：ARDS、ALI、麻醉后可用3-5cmH2O； 在有内源性PEEP存在的情况下使用。 实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。 8.触发灵敏度 流量触发：1-3Lpm，基础流量尽量低； 压力触发：在基线下0.5-1.5cmH2O。 9.湿化 湿化器（HCA）,或人工鼻（HME），提供30℃下每升