某某医院质管科开展三好一满意活动总结.doc

创建办、质管科开展“三好一满意” 活动阶段总结 根据我院开展“三好一满意”活动2011年实施办法的具体要求，创建办、质管科结合实际工作，出台了具体的措施和办法，旨在将活动任务落到实处。具体总结如下： 一、工作指标 项 目 目标 达成情况 一季度 二季度 1、入出院诊断符合率 ≥95% 99.02% 99.46% 2、手术前后诊断符合率 ≥95% 99.14% 99.09% 3、临床主要诊断、病理诊断符合率 ≥60% 99.19% 98.62% 4、治愈好转率 ≥90% 95.79% 96.12% 5、清洁手术切口甲级愈合率 ≥97% 99.44% 99.67% 6、清洁手术切口感染率 ≤1.5% 0% 0% 7、院内急会诊到位时间 ≤10分钟 达标 达标 8、甲级病案率 ≥90% 100% 100% 9、平均住院日 ≤15天 8 8.57 10、择期手术患者术前平均住院日 ≤3天 4.2 4.3 11、急诊危重病人抢救成功率 ≥80% 84% 87% 12、急诊留观时间 ≤48小时 达标 达标 13、麻醉死亡率 ≤0.02% 0% 0% 14、主治医师以上出诊率 ≥60% 86.59% / 15、副高以上出普通门诊比例 ≥60% 49.09% / 18、住院病人三日确诊率 ≥90% 98.53% 98.56% 19、药占比 ≤45% 42.78% /　 20、大型X光机检查阳性率 ≥70％ 76.30% 76.10% 21、CT检查阳性率 ≥70％ 74.72% 75.54% 22、MRI检查阳性率 ≥70％ 93% 92.86% 23、成分输血比例 ≥85％ 99.70% 99.60% 24、输血适应症合格率 ≥90％ ≥90％ ≥90％ 25、处方合格率 ≥95% 95.3% 95.6% 二、具体工作开展情况 （一）结合创建，规范医疗行为，提升服务能力 2011年正值我院创建的收官之年，我们抓住”三好一满意”活动契机，把创建工作和本次活动内容有机结合在一起，积极推行临床路径、患者安全管理、优质护理示范病房、抗菌药物治理等工作，规范诊疗过程和行为，注重培养以人为本的服务，通过努力，达到了两项工作互相促进的目的。 1、首先，创建办组织全员进行《三级医院评审标准（2011版》培训，对标准进行解读，强调今年卫生部重点关注在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等方面的工作，并分析了目前我院在抗菌药物治理、诊疗规范推行、临床路径执行等方面开展情况。5月下旬，创建办在培训的基础上，转发了省卫生厅2011版《安徽省三级综合医院评审标准》，并通过创建例会及时布置任务，将新的要求、新的任务开展起来。 2、医院加大病种临床路径管理推行力度，成立了领导小组、评价指导小组和试点工作实施小组，遴选合适病种，设计路径表单，严格按病种路径流程执行，同时还在全院各专科配合开展单病种质量控制工作，规范流程，杜绝不合理诊疗行为；7月，根据卫生部抗菌药物专项治理活动要求，医院举行专项治理活动启动仪式并组织了专题培训，把抗菌药物专项治理作为2011年医疗工作的重点之一。 3、7月，根据省卫生厅预评审专家组对我院三级医院预评审反馈意见，医院召开专题会议进行讨论，对医疗服务流程、服务水平等方面工作进行完善、整改。增添了门急诊及医技科室的各项标识，方便患者就诊、加强伦理委员会管理，尊重患者合法权益、加强后勤服务，提升住院患者生活水平等工作，努力做到患者满意。 （二）、落实核心制度，加大督察力度，保证质量持续改进 质管科重点加强抗菌药物管理、输血管理、单病种质量管理、临床路径管理、医疗质量持续改进、危急值管理等制度、手术分级管理制度等重要工作制度建设，通过培训、检查、专题会议等形式进行贯彻，让制度建设深入人心。 1、积极组织医疗质量管理委员会、病案管理委员会活动。通过每季度全面医疗质量督查及每月一次病案管理委员会活动加强病案质量管理，对运行病历、归档病历实施全面检查，及时反馈，指导整改，半年来，共监测病历千余份。 2、开展了输血质量专项检查，对一月份全院各科室输血归档病历的输血适应症、输血前检查、输血禁忌症、输血前告知、输血病程录记载及输血后效果评价进行全面检查。 3、开展了卫生部要求的第二批单病种质量检查，共对8个病种92例围手术期预防感染进行检查、分析，进一步规范了甲状腺腺叶切除、腹外疝等手术的围手术期抗菌药物的使用。 4、根据了抗菌药物专项治理活动的要求，以围手术期预防性抗生素使用管理为切入点，对我院抗菌药物管理进行了专项督察，并针对检查结果召开专题会议讨论研究对策。 5、每月召开质控医生及住院总会议，加强院科两级的沟通交流，分析讨论科室质量