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广东省社会福利服务中心养老入住协议书　　 甲方：广东省社会福利服务中心　法定代表人：余木生　地址：广东省广州市海珠区敦和路3号　电话：　邮编：510300　乙方(入住老人)姓名： 性别：? 出生年月：　身份证号：　家庭住址：　丙方(乙方担保人，也可是付款义务人，包括但不仅限于乙方法定赡养义务人、监护人、其他亲属、原工作单位或其他自愿负担乙方入住费用的单位或个人，至少两人)　丙方为个人的，填写：　担保人1姓名：????????? 性别：????? 身份证号：　与乙方关系：　住址：　邮政编码：　固定电话：移动电话：担保人2姓名：????????? 性别：????? 身份证号：与乙方关系：住址：邮政编码：?固定电话：移动电话：　丙方为单位的，填写：　单位名称：　法定代表人(或负责人)： 联系人：??　通讯地址： 邮政编码：办公电话： 移动电话：　鉴于：　 　1. 甲方广东省社会福利服务中心是依法成立的养老机构，能够提供个人居住、营养膳食、生活照料、基本的医疗、康复服务、老年护理、心理(精神)支持、休闲娱乐服务等一系列养老服务。　2. 乙方、丙方(或丙方，在乙方无行为能力情况下)经实地考察，自愿决定乙方入住甲方，接受甲方提供的专业养老服务并愿意向甲方支付相应费用。　3. 乙方指定丙方在特殊情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本协议项下的相关事务，丙方对此表示同意。　4. 丙方自愿与乙方共同负担乙方在入住期间的一切相关费用。　　 为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国协议法》、《广东省老年人权益保障条例》等法律规定和国家及省制定的行业规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行：　 第一条?甲方接收乙方入住的条件及程序　　 1. 接收条件：乙方必须年满60周岁及以上、无传染性疾病、无暴力倾向且精神状况稳定、能适应集体生活并自愿入住公办养老机构的老年人。　甲方可根据自有的医疗资源，对乙方身心健康状况进行检查评估，初步确定乙方是否符合上述入住条件。　2. 入住程序：　(1)乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)向甲方提供乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)签字的《入住申请表》(该申请表应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、能自理或不能自理情况等内容)作为本协议附件3。　(2)乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)应向甲方提供乙方在本协议签署前一个月内在二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》(亦可选择在甲方接受常规体检，体检项目包括：内外五官科、三大常规、生化29项、心电图、B超、胸部及四肢X光检查等)。该体检报告作为本协议附件4，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。　(3)自理能力等级测评　甲方根据乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)提供的《入住申请表》、《体检报告》，对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为????? 等级(在以下三种情况中选择一种)：　①能力完好（自理）②轻度失能（介助）③中度失能（介助）④重度失能（介护）。　乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)对甲方所作出的测评结果表示认可(在《自理能力等级测评报告》签字)，并作为本协议附件5。　(4)符合上述情况的，乙方或丙方(乙方无行为能力情况下)填写《入住登记表》(由甲方制定)作为本协议附件6。　 第二条?服务设施　　 1. 乙方选择的房间类型为??? (在以下几种情况中选择一种)：　　①单间②双人间③三人间④多人间(四人以上，含四人)　2. 乙方选择的具体房间(床位)为：?? 区?? 号房(?? 床)。　 3. 甲方提供给乙方的房间内服务设施《房间设备表》(由甲方制定)作为本协议附件7。　　 第三条?服务项目及质量标准　 　1. 甲方按照国家和省的规范要求，可以提供个人居住、营养膳食、生活照料、医疗康复、老年护理、心理(精神)支持、休闲娱乐等服务，《甲方服务范围表》(由甲方制定)作为本协议附件8。　2. 乙方如需增加其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由甲、乙或丙方(乙方无行为能力情况下)另行协商并签署补充协议确定。　3. 甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家或省的要求，在本协议履行期间国家或地方规范有强制要求的，按照强制标准执行。　　第四条?体 检　 甲方每年组织乙方进行 1次体检，并将体检结果告知乙方及丙方。体检费用由 乙方或丙方 负担。　 经体检，医生建议乙方需做特殊检查的，甲方应及时通知乙方及丙方，征得乙方及丙方同意后，安排针对乙方的特殊检查，相关费用由?乙方或丙方 负担。　乙方及丙方应配合甲方安排乙方的体检。　 第五条?收 费 1.养老服务费用　（1）甲