重症监护与机械通气汇.ppt

重症监护及机械通气 危重病医学概述 现代医疗技术的飞速发展使过去许多早期不能存活病人的生命得以延长，从而表现出许多以往从未见过的病理生理过程：ARDS、Sepsis、MODS等，危重病人的数量因此而大量增加。 虽然他（她）们的原发病并不相同，但病情发展到一定阶段均会导致心、肺、脑、肝、肾、胃肠道等重要器官损害或免疫、代谢、内分泌等全身系统的机能紊乱，产生相同或类似的病理生理变化，从而构成对病人生命的严重威胁，而其治疗原则和需要解决的问题往往是一致的。 当今临床各专科都在向纵深发展并高度趋向专业化，在有力促进本专业进步的同时也不可避免地限制了向本专业以外发展的能力。因此如果病人病情恶化出现上述危及生命的问题时，非危重病医学的任何一个专科领域的专家就难免感到力不从心。 　　 　危重病医学是以危重病为研究对象, 研究器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系的学科。 不同于传统学科以单独的器官或系统为研究出发点。 ★ 危重病医学是当今最年轻的临床学科之一 1970年美国危重病医学会成立 ★ 二十世纪八十年代我国医学最具有意义的事件之一是引进现代危重病医学的理论，并建立了其主要的实践基地－ICU。 2005年3月中华医学会重症医学分会成立 ICU是危重病医学的临床基地，是医院中危重病人集中管理的单位。 ★ ICU三个基本组成部分： （1）先进的监测技术和治疗手段 （2）训练有素的医护人员 （3）能应用先进的理论和技术对危重病人 进行有效的治疗和护理。 ICU的分类 综合ICU： 收治临床各科室或院外转送的各类危重病人，以处理多学科危重病人为工作内容。 ★ 要求医护人员必须具备全面的医学理论知识和丰富的临床经验。 ★ 由从事危重病医学的专科医师管理，全面负责日常工作、监测治疗方案的制定和执行。 ★ 克服了专科分割的缺陷，体现了现代医学的整体观念。 专科ICU： 主要收治各专业范围内的危重病人，不同的专科ICU有各自的收治范围和治疗特点。 ★ 对原发病的诊断治疗水平较高，但在处理超出本专业范围的危重情况时往往受到专科思维的限制。 收治范围 ICU是收治各种危重症患者的临床部门。 主要任务是对患者呼吸、循环等全身重要器官病理生理过程进行监护和救治。 凡随时有生命危险，需要严密监护及脏器功能支持的危重症者均可收入进行治疗。 具体收治范围 心跳骤停 休克 急性呼吸功能不全 急性心功能不全 严重心律失常 急性肾功能不全 高血压危象 重大、高危手术 严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 急性中毒 MODS 其他：电击伤、溺水、自缢、各种内分泌危象… … ICU的系统监测 ICU中的监测分为九大部分： 心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、营养/代谢和中枢神经系统 其中以心、肺、肾三脏器的监护措施及手段为首要，其功能障碍导致的死亡占ICU死亡病人的大多数。 一般监测 连续监测心率、心电图 呼吸频率 血压 体温 严格记录出入量 测尿比重 循环监测 血压监测 1.无创性血压监测（间接测压法） 2.有创性血压监测（直接测压法） 中心静脉压（CVP） 测量法： 经皮穿刺深静脉，插管至上腔或下腔静 脉，接静脉输液或压力换能器，监测中心静脉压。 正常值：5～12cmH2O 意义：判断血容量、心功能、指导治疗。 Ｓwan—Ganz导管和血流动力学监测 1、Swan-Ganz导管放置：右侧颈内V(锁骨下V)-上腔V-右心房-右心室-肺A 2、热稀释法测定心排血量 呼吸监测 通气监测 分钟通气量 肺泡通气量 评价通气的可靠指标是PaCO2 PaO2/FiO2（氧合指数）：正常值 300 300可考虑急性肺损伤（ALI） 200为急性呼吸窘迫综合征（ARDS） A-aDO2（肺泡动脉氧分压差）：青年人 10mmHg 中老年人10~20mmHg 吸纯氧20分钟后 100 mmHg QS/QT（肺内分流率）：正常为3~5% 动脉血气分析 肾脏功能监测 肾功能检查迄今还没有一种方法能达到十分精确、敏感和特异，但从临床需要来看，重要的是识别肾功能的变化，特别是对功能性和器质性