重肝肝衰竭-【郭利民】汇.ppt

肝衰竭 重型病毒性肝炎 肝衰竭诊治指南 慢肝急衰概念 慢性重型病毒性肝炎的定位 重型病毒性肝炎 针对病因发病机理的治疗 相关并发症治疗 肝衰竭的病因 重型病毒性肝炎 妊娠急性脂肪肝 中毒性肝炎 酒精性肝炎 代谢性疾病 肝脏肿瘤 国外肝移植病种构成 肝衰竭的病因 中国 病毒性肝炎, 以乙型肝炎为主 药物及中毒性 欧美 药物 - 急性, 亚急性肝衰 酒精性 - 慢性肝衰竭 儿童 遗传代谢性 肝衰竭的分类 急性肝衰竭 acute liver failure, ALF 亚急性肝衰竭 subacute liver failure, SALF 慢加急性肝衰竭 acute-on-chronic liver failure, ACLF 慢性肝衰竭 chronic liver failure, CLF 肝衰竭的分类 急性肝衰竭 ACLF 的定义 2002年, Jalan Williams 既往代偿良好的慢性肝病恶化 最常见诱因: 脓毒症或上消化道出血等 2~4 周内以 ALF 起病 主要表现为黄疸, HE 或 肾功衰竭 常发生 MODS SOFA 评分 9~10 分 APACHE II 评分 20~22 分 ACLF 的定义 Wasmuth 等 有肝硬化的组织学, 实验室或超声证据 最近发生黄疸, 腹水, 凝血障碍和/或 II-III 级肝性脑病, 符合肝失代偿定义, 且须住 ICU 病房 不存在可影响肝功能的肝细胞肝癌 (HCC) 或代谢性肝肿瘤等 在近 3 月内未用免疫抑制治疗 急性, 慢加急性, 与慢性肝衰 ALF 和 SALF 以肝细胞坏死为主, 无/有慢性肝病史 ACLF 代偿期肝硬化基础上 急性肝功能失代偿, TBil ≥ 171 ?mol/L CLF 肝硬化基础上 慢性肝功能失代偿, TBil 171 ?mol/L 急性/亚急性肝衰的肝病史 2005 年 AASLD 将 ALF 定义为 既往无肝硬化者, 26 周内出现肝功能恶化 凝血功能障碍 (INR?1.5) 及程度不同的意识改变 代偿良好的慢性肝病 慢性 HBV 携带, 非活动性 HBsAg 携带, 隐匿性慢性乙型肝炎 诊断基于本次发病情况 肝炎突发 (hepatitis flares), 再活化 (reactivation), 重叠感染 (superinfection) E 抗原血清转化期免疫清除 (immune clearance) 慢性重型病毒性肝炎的归属 有病史, 肝细胞坏死为主 ALF 或 SALF = 慢重肝 (急性坏死型) 有肝硬化, 肝功能失代偿为主 脑病型与非脑病型 O’Grady 定义 肝性脑病 - 急性肝衰竭的特征 病毒性肝炎防治方案 脑病型 黄疸腹水型 混合型 肝衰竭诊治指南 脑病型, 非脑病型 肝细胞坏死与功能顿抑 肝细胞功能“顿抑” 肝细胞如保留 50% 以上 肝细胞高度肿胀 - 水肿型 急性期肝细胞变性及功能障碍 肝细胞坏死 肝细胞大块/亚大块坏死 坏死面积 2/3, 甚者视野一片荒凉 存活的肝细胞重度变性 - 小泡性脂肪变性 ALF 与 ACLF 的特征 临床表现及实验室检查 三高一低 高度乏力 高度消化道症状 中毒性鼓肠, 腹水 高度黄疸 低凝血症 一高三低 高 TBil 低 ALT 酶胆分离 低 PTA 低 CHO/CHE 我国重型肝炎的分期 早期 无明显的脑病 无现腹水 TBIL≥171 ?mol/L PTA≤40％ 或病理证实 中期 有 II °肝性脑病 或明显腹水 出血倾向 (出血点或瘀斑) PTA≤30％ 我国重型肝炎的分期 晚期 严重低凝血症 + 难治性并发症 肝肾综合征 消化道出血 严重出血倾向(注射部位瘀斑等) 严重感染 难以纠正的电解质紊乱 II°以上肝性脑病, 脑水肿 PTA≤20％ 肝衰竭的分期 肝衰竭的治疗 病因治疗 对症支持疗法 并发症的控制和处理 人工肝 提供暂时支持, 以期肝细胞再生 紧急肝移植 FHF 1 年存活率 80%; 5 年存活率 60% 病因及特异性治疗 药物肝炎, 立即停用一切相关药物 对乙酰氨基酚 N-乙酰半胱氨酸 (NAC) 口服首剂 140 mg/kg, 70 mg/kg×17, q4h 5%GS 液静脉点滴, 最初 15 min 150 mg/kg , 以后 4 h 40 mg/k