美国航空A320遭鸟击双发失效迫降哈德逊河31.doc

美国航空A320遭鸟击双发失效迫降哈德逊河 ? 发布日期：2013-04-05??来源：中国民航大学民航安全科学研究所??作者： 内容提要： 2009年1月15日，美国东部标准时间约15:27，一架美国航空公司空客A320–214客机（注册编号N106US）执行US-1549航班，在突然遭到一群鸟类的撞击后两台发动机推力几乎完全丧失，随后在距离纽约拉瓜迪亚机场（LGA）8.5英里的哈德逊河上迫降。这次航班原计划飞往北卡罗来纳州夏洛特道格拉斯国际机场，在离开拉瓜迪亚机场约两分钟后发生了这起飞行事故。包括一个被抱在怀里的婴儿在内的150名乘客和5名机组成员都通过客舱前端和机翼上的紧急出口安全撤离，一名乘务员和四名乘客重伤，飞机严重损坏。这次国内定期客运航班按照联邦法典第14卷121部执行仪表飞行规则航班计划，在事故发生时天气符合目视气象标准。 事故调查认定： 1.根据联邦条例，飞行机组的全体成员具有合适的证书和资格。没有证据表明在这次事故飞行期间有对飞行机组人员表现产生不利影响的预先存在的药理或生理的状况。 2.事故飞机的装备、放行及维护均符合联邦法规的要求。 3.拉瓜迪亚机场离场管制员使其雷达显示屏上只显示相关一次雷达目标的决定是适当的。 4.对复原的组件的检查发现，没有任何事先存在的发动机、系统或结构失效的证据。该机符合在它适航取证时生效的水上迫降结构适航标准。发动机符合在它适航取证时生效的吸鸟适航标准，也符合当时还没有生效的预期要增加的条款。 5.后机身的高能量撞击以及飞机随后在水中向前的运动造成了机身损坏。 6.两个发动机工作正常，直到它们每个至少吸入两只大型鸟类（每只重约8磅7.25斤），其中一只被吸入到发动机的核心，造成机械损坏，使得发动机无法提供足够的推力以维持飞行。 7.如果事故发动机的电子控制系统能够通知飞行机组人员发动机的持续运行状态，他们就会意识到推力已经不可能恢复了，也就不会花费宝贵的时间来设法重新启动发动机，发动机的损坏太严重了，飞行员的任何努力都不会使它们工作起来。 8.事故发动机吸入的鸟类的大小和数量远远超出了目前的鸟吸入合格审定标准。 9.目前联邦法典第14卷33.76（c）中要求的小型和中型鸟类吸入测试，如果采用对应最小爬升率的最低预期风扇转速代替100%风扇转速，将提供涡扇发动机核心机抵御鸟击的更严格的测试，因为这将使大量的鸟的质量被吸入核心机。 10.其他需要阐明的因素与目前联邦法典第14卷33.76（d）大型鸟群合格审定测试标准有关，因为他们不要求小型运输类飞机发动机进行大型鸟类测试（例如这次事故的发动机），或对发动机核心机进行大型鸟类测试；事故发生的情况表明大型鸟类能够被吸入小型发动机的核心机并造成重大损害。 11.虽然改变的发动机设计和保护屏作为防止鸟吸入的手段已经在一些发动机或飞机设计中采用或者考虑采用，但是这两种方法都不能证明在这类事故飞机的涡轮风扇发动机上是可行的。 12.虽然双发失效检查单并不完全适用于事故发生时，但它是包含于解决事件的快速参考手册中的最实用的检查单，飞行机组人员使用这个检查单的决定是符合美国航空公司程序的。 13.如果为飞行机组成员提供一个可用的描述了在低高度发生双发失效事件的检查单，他们将更可能会完成这个检查单。 14.尽管无法完成双发失效检查单，但是机长启动了辅助动力装置，通过确保飞机主要电力来源以及使飞机保持正常控制律并维持飞行包线保护（其中的一项是失速保护），从而改善了水上迫降的结果。 15.机长选择在哈德逊河上迫降而不是试图降落在某个机场的决定，提供了最高的事故可能生存概率。 16.机长难以在最后进近阶段维持预定空速造成了大迎角，这导致了飞机难以拉平、接触水面时高的下降率以及机身损坏。 17.机长难以在最后进近阶段维持预定空速，在某种程度上，是由于高工作负荷、压力和任务饱和。 18.机长根据其经验和对情势的认识，决定使用2档襟翼进行水上迫降是合理的，与有限的可用的民航和军航关于大型航空器无动力迫降的指导材料相一致。 19.在事故期间，飞行机组人员的专业技巧和他们优秀的机组资源管理，使得他们具有了维持对飞机的控制并使飞机尽可能达到在这种情况下的最优构型的能力，并按照增加撞击后生存率的方式操纵飞机。 20.设计和开发紧急情况和非正常检查单的最佳方法的综合指导，将促进操纵标准化，并提高这类事件圆满的结果的可能性。 21.训练飞行员如何应对在低高度发生的双发失效情况，将激发他们利用临机思考和任务分流、决策制定的实践技巧，以及适当的工作负荷管理以达到圆满的结果。 22.如果他们接受过关于在水上进近着陆时会产生视觉错觉，以及在有发动机动力和无发动机动力情况下水上迫降的接地技术的培训和指导，该飞行机组人员将会对飞机水上迫降做更好的准备。 23.发动机双发失效检查单水