安全生产许可证申请表版模.docVIP

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证申请表 （示范文本） 企业名称填报日期年　月　日 中华人民共和国建设部制 本人王XX（法定代表人）510XXXXXXXXXXXXX（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表：王XX (需本人亲笔签名) （企业公章） 20XX年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） 四川省XX市XX县（区）XX路XX号 61XXXX 营业执照注册号 510000XXXXXXXXX 经济类型 有限责任公司 设立时间 20XX年XX月XX 日 联系电话 139XXXXXXXXX 传真电话 85XXXXXX 电子邮箱 xxx@163.com 职工年平均人数 XXX人 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 房屋建筑工程施工总承包三级（根据本企业资质如实填写） 增项资质 消防专业承包三级（如实填写，无增项不填） 资质证书编号 A301XXXXXXXXXX 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 王XX 性别 男（女） 最高学历 大学本科（×× ） 职务 总经理 职称 高（中、初）级 专 业 建筑 固定电话 85XXXXXX 移动电话 139XXXXXXXXX 安全生产考核 合格发证单位 四川省住房和城乡建设厅 发证时间 20XX年X月X日 证书编号 川建安A（XXXX）XXXXXXX 证书有效期 三年 经 理 姓名 李XX 性别 男 （女） 最高学历 大学（专）本科 职务 总经理 职称 高（中、初）级 专 业 建筑 固定电话 85XXXXXX 移动电话 139XXXXXXXX 安全生产考核 合格发证单位 四川省住房和城乡建设厅 发证时间 20XX年X月X日 证书编号 川建安A（XXXX）XXXXXXX 证书有效期 三年 分管安全生产副经理 姓名 张XX 性别 男 （女） 最高学历 大学（专）本科 职务 副经理 职称 高（中、初）级 专 业 建 筑 固定电话 85XXXXXX 移动电话 139XXXXXXXX 安全生产考核合格发证单位 四川省住房和城乡建设厅 发证时间 20XX年X月X日 证书编号 川建安A（XXXX）XXXXXXX 证书有效期 三年 三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 胡XX 一级 工民建 四川省住房和城乡建设厅 20XX.X 川建安B（XXXX）XXXXXXX 三年 2 张XX 二级 工民建 四川省住房和城乡建设厅 20XX.X 川建安B（XXXX）XXXXXXX 三年 3. 刘XX 二级 工民建 四川省住房和城乡建设厅 20XX.X 川建安B（XXXX）XXXXXXX 三年 4. 以下参照填写 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 何XX 性别 男 （女） 最高学历 大学（专）本科 职务 副经理 职称 高（中、初）级 专 业 建筑 固定电话 85XXXXXX 移动电话 139XXXXXXXX 安全生产考核 合格发证单位 四川省住房和城乡建设厅 发证时间 20XX年X月X日 证书编号 川建安A（XXXX）XXXXXXX 证书有效期 三年 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1. 曾XX 工民建 四川省住房和城乡建设厅 20XX.X 川建安C（XXXX）XXXXXXX 三年 2 邓XX 工民建 四川省住房和城乡建设厅 20XX.X 川建安C（XXXX）XXXXXXX 三年 3. 王XX 工民建 四川省住房和城乡建设厅 20XX.X 川建安C（XXXX）XXXXXXX 三年 4. 以下参照填写 注