2011病历管理热点讨论发稿.pptVIP

当前病案管理热点问题与相关规范 江苏省医院协会病案管理委员会 一、电子病历应用与管理 有关规范和标准的执行度 医院对规范和标准的重视程度 医生对规范和标准的理解和执行度 软件技术符合规范的程度 精细化管理的力度 电子病历内涵质量控制：环节、终末 医生对疾病、手术的编码问题 电子病历的安全管理 电子病历与DRGs付费 电子门诊病历和处方的规范书写（录入）与管理 电子签名 电子病历的无纸化等问题 二、临床路径执行与病案管理 临床路径病历的质控 临床路径与DRGs付费 医生观念 优缺点 三、抗菌药物合理使用与病历纪录 1、医嘱记录 2、病程记录：使用依据、理由 3、各种审批、检查、化验记录 四、各种评审与病案管理 等级（优质）医院评审与病案管理 重点学科评审与病案管理：病案首页 职称评审与病历书写及管理 五、技术分类手术分级与病案管理 各类技术的开展与相关病历记录 各级手术的开展与相关病历记录 六、医患安全与病案管理 规范书写（录入） 知情同意和应知内容 保密性 平安医院、患者安全目标与相关记录 病案质量和管理 医生（院）安全？ 患者安全？ 大缺陷？多缺陷？ ——小缺陷？少缺陷？零缺陷？ First, Best, Right TQC, CQI Do the right things right 近二年与病历书写和管理有关的规范： 卫生部《病历书写规范》 卫生部《电子病历基本规范》 卫生部《电子病历功能规范》 卫生厅《电子病历基本规范实施细则》 卫生厅《电子病历系统评价标准》 卫生部《电子病历基本规范》（2010年4月1日)(摘要） 第一章 总则 1— 4 第二章 电子病历基本要求 5—14 第三章 实施电子病历基本条件 15—16 第四章 电子病历的管理 17—32 第五章 附则 33—36 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章 电子病历基本要求 第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管