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“2008 ESC STEMI指南解读”中国行报道???? ????2009年3月6日-8日，由中华医学会主办的“2008 ESC STEMI指南解读中国行”活动在杭州、上海、北京3个主会场举行，并通过网络视频覆盖了哈尔滨、沈阳、长春等全国26个城市。比利时鲁汶大学附属盖斯堡（Gasthuisberg）医院心内科主任、欧洲心脏病学会（ESC）ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南制定和更新工作小组主席弗朗斯范德·韦弗（Frans Van de Werf）教授发表了精彩演讲，就2008版STEMI指南进行解读，并强调了氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板治疗在急性冠脉综合征（ACS）治疗中的地位。????Frans Van de Werf教授????ESC STEMI指南制定和更新工作小组主席????ESC出版委员会主席????《欧洲心脏杂志》主编??精解指南????　　Werf教授介绍，2008版STEMI指南仍强调早期诊断及分诊、早期再灌注治疗以及优化二级预防的理念。与2003版指南相比，新版指南主要在以下几个方面有所更新。????院前处理及诊疗网络 最理想的院前处理流程是由急救医疗系统人员行心电图以尽早作出诊断，或通过电话等方式由院内人员协助诊断，并在急救车上确定治疗方案、完成分诊。如患者须接受溶栓治疗，可在急救车上开始溶栓（a/A）。????PCI相关的延迟 在无介入治疗条件的医院，对STEMI患者是行溶栓治疗还是转运至有条件的医院行经皮冠脉介入治疗（PCI），应权衡利弊。转运PCI与就地溶栓治疗的时间差被称为“与PCI相关的延迟”，当这一时间差超过110~120分钟时，转运PCI将失去生存率改善优势；如果应用纤维蛋白特异性溶栓药物，则时间等效点为62分钟。新版指南对直接PCI与溶栓治疗的选择标准给出如下建议：如果能在患者首次就医后尽快由有经验的小组进行直接PCI，则直接PCI应为首选再灌注方案（/A）；患者首次联系医疗救助至球囊扩张时间应2小时，大面积心梗且出血风险低的患者应90分钟（/B）；无论时间延迟长短，对于心源性休克或有溶栓禁忌证的患者应行直接PCI（/B）；对无法行直接PCI且无溶栓禁忌证的患者，应在时间窗内溶栓治疗（/A）。????溶栓治疗后的造影检查 溶栓后是否须接受有创检查？新版指南首次给出明确答案：溶栓治疗不成功或无法确定是否成功者应立即接受造影检查（a/B）；最初溶栓成功后再次出现缺血或再闭塞者应立即接受造影检查（/B）；溶栓治疗成功者应在溶栓开始后3~24小时内接受造影检查（a/A）；未接受再灌注治疗的不稳定患者应立即接受造影检查（/C）；建议对未接受再灌注治疗的稳定患者于出院前行造影检查（b/C）。????关注双联抗血小板治疗????Werf教授强调，所有ACS患者无论急性期接受了何种治疗（单纯药物治疗或有创治疗），均应接受1年阿司匹林和氯吡格雷（75 mg/d）双联抗血小板治疗。????NSTE-ACS的抗血小板治疗????循证依据 Werf教授指出，CURE（氯吡格雷预防不稳定心绞痛患者复发缺血事件）研究是非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）领域的一项代表性研究，ESC指南的相关建议也是基于该研究的结果而制定的。CURE研究纳入28个国家12500例NSTE-ACS患者，在阿司匹林基础上随机给予氯吡格雷或安慰剂治疗。结果证实，联合使用阿司匹林和氯吡格雷可显著降低血管性死亡、心梗和卒中的发生率，且这一益处在开始治疗数小时内便显现出来，并在12个月随访期间呈持续增长的趋势，而致死性出血事件并无显著增加。在对接受PCI者进行的分析中，联合应用氯吡格雷者事件率更低。????指南建议 基于CURE研究结果，ESC有关NSTE-ACS的指南给出如下建议：推荐所有无禁忌证的NSTE-ACS患者应用阿司匹林，起始负荷剂量为160~325 mg，长期维持量为75~100 mg（/A）；推荐所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷，继之以75 mg/d维持量，除非有较大的出血风险，氯吡格雷应维持使用12个月（/A）；所有禁忌使用阿司匹林者应接受氯吡格雷替代治疗（/B）；对于考虑接受有创治疗/PCI的患者，使用负荷剂量氯吡格雷600 mg有助于更快抑制血小板功能（a/B）；对预先使用氯吡格雷且需要接受冠脉搭桥术（CABG）的患者，如果临床条件许可，应在停用氯吡格雷5日后进行手术（a/C）。????STE-ACS的抗血小板治疗????循证依据 CLARITY（氯吡格雷作为辅助溶栓治疗手段）研究和在中国进行的COMMIT研究是ST段抬高急性冠脉综合征（STE-ACS）领域的代表性研究。????CLARITY研究旨在评价STE-ACS患者在应用阿司匹林、肝素及溶栓药物的基础上，加用氯吡格