护理查房4月 医学培训课件.ppt

护理查房 病情介绍 患者男性 ，39岁，汉族，已婚，因“发现车祸致颈部，右肩损伤伴四肢活动障碍一月”于2012-04-03入康复科，入院后予截瘫综合训练，邦达抗感染，化痰，经气管切开套管吸痰等治疗，病程中发烧，体温波动于37.5~38.0 ℃ .痰量增多，黄脓痰，指脉氧饱和度下降最低57%，痰培养示铜绿假单胞菌 04-09 ICU会诊示血气分析PH7.477，PCO2 33.4mmHg PO2 68.4mmHg FiO2 33%收入ICU。 入科诊断：1 肺部感染、低氧血症 ； 2 脊髓损伤C6（休克期） 神经元性膀胱 神经 元性直肠 ；3 颈6/7脱位植骨融合内固定术后；4 右侧肱骨外科颈骨折术后 病情介绍 既往史：患者既往有吸烟史，1包/日 入科时神志清，精神可，T37.4 ℃，P75次/分，R32次/分，Bp89/62mmHg,SpO2 88%。全身皮肤完好，口唇干燥，无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，气管切开留置套管，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心律齐。 入科后T36.6-39.6℃，予舒普深、替硝唑、邦达、悉复欢等抗感染，氧疗，兰苏气道湿化，化痰，气道管理，能全力营养支持及治疗。 实验室检查 实验室检查：白细胞11.2×109/L↑ 红细胞3.22×1012/L↓ 血红蛋白99 g/L↓ 嗜中性粒细胞8.60×109/L↑ 血小板平均体积7.10fl↓ 红细胞压积0.29L/L↓ 总蛋白55.9g/L↓ 白蛋白33.9g/L↓ 尿素2.73mmol/L↓尿酸9.4umol/L↓ 一：体温过高—与感染有关 护理目标：体温恢复正常 护理措施： 1.测体温q4h，密切观察体温变化 2.体温＞38.5℃温水擦浴，冰袋降温，出汗多时及时更换清洁衣物，必要时遵医嘱给予药物降温 3.遵医嘱给予抗生素控制感染，观察疗效 4.保持病室舒适环境，定时通风，安置舒适体位，及时更换清洁衣物，保持皮肤干洁 5.予患者少量多次饮水，能全力1500ml/日鼻饲，口腔护理Tid。 6.记录24h出入量，观察出入平衡情况 效果评价：目前患者T36.3~38.3℃，一周后患者T36.6~39.6 ℃. 护理诊断 二：气体交换障碍—与气管切开有关 护理目标：病人未发生气体交换障碍 护理措施： 1. 监测呼吸、脉搏、血氧饱和度q1h，体温变化q4h。 2.观察气切导管是否通畅 3. 监测血气变化 4.防止套管滑脱阻塞，定时气囊充气q4h，套管固定牢固，每班观察是否在位 5. 更换气切导管时吸净套囊上方及口腔内分泌物 6.病人取半卧位，以利于呼吸 7.限制头部和颈部的过度伸展，防止套管脱出 8.予患者翻身拍背q2h，雾化吸入Tid，指导病人有效咳嗽，防止痰液堵塞 效果评价：患者无气体交换障碍 三：清理呼吸道无效—与痰多，痰液粘稠，气管套管的放置有关 护理目标：清理呼吸道有效 护理措施： 1.予患者机械吸痰prn，吸痰前充分湿化气道，严格无菌操作，观察痰液色、质、量及气味。 2.遵医嘱予雾化吸入，气管内滴生理盐水，使痰液变稀，易于咳出。 3.鼓励自主咳嗽咳痰，定时翻身拍背，指导有效咳嗽，进行几次深呼吸，再深吸气保持张口， 用力进行两次短促的咳嗽，将痰液咳出。 4.观察呼吸是否平稳，套管是否通畅。 5. 保持室内适宜温湿度，室温保持在22℃，湿度75％以上。 效果评价：清理呼吸道有效 四：血电解质紊乱—与尿崩症，稀释性低钠血症有关 护理目标：血电解质恢复正常范围 护理措施： 1.准确记录患者尿量q1h、饮水量，观察液体24h出入量是否平衡。 2.观察皮肤弹性情况，保持皮肤、粘膜的清洁。 3.在患者身边经常备足温开水，根据患者的需要供应水，预防脱水 。 4.测血压、体温、脉搏、呼吸q1h。以了解病情变化。 5.监测电解质变化数值、血气分析结果，遵医嘱补液。掌握电解质补充禁忌。 6.遵医嘱予10﹪KCl加入能全力中鼻饲。 效果评价：血电解质恢复正常范围。 五：皮肤受损的危险 —与脊髓损伤