新病历书写规范-资料.pptVIP

* 经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成,尽量减少套话，对病人复诊具有指导意义 符合诊疗规范要求， 扣10分——直接乙级。 尽量减少套话，对病人复诊具有指导意义。如检查结果用药等。 * 硬打草稿，尽量回避有尖锐矛盾的学术争论。 * 分值不高，但体现医师水平 * 记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果 患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“阿莫西林”“感冒药”“胃药”“胃病”“心脏病”“冠心病”)以示区别 其他医院诊疗情况应注明在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果和疗效 * 精神状态 ——判断病情轻重； 睡眠——相应处理； 食欲——判断病情轻重、相应处理 大小便——相应处理；体重——心衰、肿瘤、DM、甲亢、肺结核等 * 因添加剂食物过敏增加 * 如EH+DM，DM应记录以免医保扣款 * 左足电锯伤， * * 病历中检查结果均为原件，不可将复印外院结果附在病历中，有人偷懒将复印外院结果附在病历中 * 后续很可能完善更正诊断，应在病程记录中有所归纳记录，避免仅在出院记录中突兀地更改 * 手术科室：25分+围手术期记录12分；非手术科室：37分一级医院多为非手术科室 * 针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 * 分析及诊疗方面更全面深入，未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现，分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同 * 取消病情稳定5天记录一次病程记录 * 失血性休克HR最先反应 * 抢救记录（分值不高，危险所在） * 4、有时未很好执行，影响进一步方案 5、记录时注意时间一致性 累计30分钟以上的高级心肺复苏，始终没有自主循环的恢复，应考虑终止。 如在任何时间恢复过自主循环，应延长复苏的时间。 其他情况如青壮年、药物过量、低温、交通事故等情况时应考虑延长复苏。 * 有时医嘱并为真正执行　 * 上级医师或其他科室会诊意见及相关诊疗落实情况、疗效等——风险共担 * 尽可能多人谈话，多人签字 了解诊疗 新技术：国际国内应用情况，特别是本院应用情况 较昂贵，疗效不一定取得良好疗效（肺梗死溶栓） * 了解病情 疑难（住院10天诊断不确切） 诊疗方案（查病人） 内固定材料：包括型号、材质、国产或进口、价格、是否需更换、充分交代术后可能达到的效果等 * 知情——同意 名称 目的 优缺点 风险 放弃或拒绝的风险 * 知情同意书签字 患者本人签署 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 * 授权委托书 非患者签名无授权委托书 ——乙级 非授权委托人签署的知情同意书 ——乙级 * 知情同意书签字 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 注明患者不能签字的原因 右利手用左手签字应注明 不会写字—按手印应注明哪一手指 一般右手拇指 * 知情同意书签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。无近亲属的或者患者近亲属（关系证明）无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 * 手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者签署意见并签名的知情同意书（特别昂贵检查治疗） ——单项否决（丙级） 门诊知情同意书应交由病人保管，院方只保存病人签字的已将同意书取走的本子 * 知情同意书 多针对一般性情况 最好一式两份 * 病危(重)通知书 是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存（3份医务科 ） * 病危(重)通知书 告知对象：家属，不告病人 多人签：如多名家属在场 （也可按相关法律规定顺序排在前家属签） “告知义务”：“以上病情已知情，并向其他家属转告” 获知病情家属有义务向其他家属转告患者的病情 * 二十一、《湖北省08版》增加《病危（重）通知书》，其格式如下： * 医疗机构名称 病危（病重）通知书 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 目前诊断：