九十四年度中医门诊总额-加强中医医疗照护门诊试办计画申....doc

医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 王二 医师资格 级别： 执业助理医师 类别： 中医 医师资格证书编码： 200451XXXXXX 原医师执业证书编码： 2205XXXXX 新医师执业证书编码： 填表时间： 2010 年 8 月 15 日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。姓名 王二 性 别 男 出生年月 1984年12月 民 族 汉 学历 大专 所学系、专业 中医 家庭地址及 邮政编码 成都市新都区新民镇大成街86号 邮编：610507 专业技术职务 任职资格 医士 身份证号码 原执业机构名称及登记号 成都育才医院 登记号：714XXXXXXXXXX 原执业机构 地址 成都市新都区石板滩镇环成路1号 邮政 编码 610511 原执业级别 执业助理医师 原执业类别 中医 获得执业 助理医师资格 的时间 2004年12月6日 获得执业医师 资格的时间 无 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 无 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 2005年7月—2010年7月 成都育才医院 医士 刘五 2010年8月至今 成都新都蓝天中医诊所 医士 张天 身体和健康状况 健康 其他要说明的问题 无 申请人签字：王二 2010 年 8 月 15 日 拟变更注 册事项 执业地点变更：由原成都育才医院，变更至成都新都蓝天中医诊所。 变更注册 理由 工作调动 申请人签字：王二 2010 年 8 月 15 日 原执业机 构意见 同意变更 印 章 负责人： 刘五 2010 年 8 月 15 日 原执业机 构上级主 管部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 原注册卫生行政部门审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构意见 级别：执业助理医师 类别：中医 拟聘用的科目：中医专业 印 章 负责人：王二 2010 年 8 月 15 日 拟执业机构上级主管部门意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 卫生行政部门的审批意见 执行机构登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注