2012年10月份护理查房22.pptVIP

2012年10月份护理查房 15床 王淑英 住院号 诊断：肺炎 左股骨粗隆区骨折术后 类风湿关节炎 高血压病 主要内容 病史汇报 患者因外伤所致左髋部肿痛伴活动障碍5小时于10月1日入住骨科，于10月10日在全麻下行左股骨粗隆间骨折切开复位＋钢板内固定术 ，因CT显示肺炎，于10月13日转入我科，转入后于心电，氧饱和度监护，血压监护q6h，保留导尿，吸氧2-3L/min，ADL评分20分，Braden评分16分，Morse评分60分。患者10月14全身大量散在皮疹，予外涂后10月19日好转，10月22日停监护，拔除尿管，10月27日出院。 体格检查 神志清楚，双肺闻及散在干湿啰音，左髋部骨折手术区辅料包扎，外观干燥，左下肢水肿明显，全身大面积散在淤青，骶尾部有3cm×4cm皮肤脱皮，皮肤粉红，表皮菲薄，皮肤完整。 主要化验检查 10月17日 血常规：白细胞10.2×10~9/L 中性粒86.7% ，红细胞2.69×10~12/L,血红蛋白76g/L 10月18日 生化：白蛋白20.4g/L,K3.07,BNP2849, 10月21日 白蛋白28.8 ，K5.7 10月24日 白细胞16×10~9/L 血红蛋白100g/L 10月25日 酮体（—）K5.96 NA 125 GLU 15.5 mmol/L CL95 NA131mmol/L K5.12mmol/L 10月22日CT：两肺炎症，支扩，心包积液 主要护理问题 1、低效性呼吸型态 2、心输出量减少 3、舒适度的改变 4、自能能力下降 5、营养失调：低于机体需要量 6、皮肤完整性受损的危险 7、心理状态 焦虑 8、睡眠型态紊乱 8、潜在并发症 心衰 下肢静脉血栓形成 10.13低效性呼吸型态 与双肺炎症导致的肺部功能受损有关 目标：患者呼吸平稳，氧饱和度维持正常水平，无缺氧紫绀发生 措施：1、遵医嘱正确给予吸氧 2、协助患者取半卧位 3、遵医嘱应用化痰药及雾化吸入 4、严密观察患者氧饱和度数值的变化 5、遵医嘱按时应用抗生素，促进肺部炎症消除 评价：10.16患者呼吸21-22次/分，SPO290%-94% 10.19患者呼吸20-21次/分，SPO294%-98% 10.22患者停氧状态下呼吸平稳，SPO296%-99%，予 停监护 10.26患者呼吸平稳，无特殊不适主诉。 10.13 心输出量减少 与心脏负荷过重有关 目标：患者出入量平衡，能耐受床上活动。 措施：1、吸氧，抬高床头，协助患者取半卧位休息。 2、遵医嘱应用利尿剂，控制药物输入速度。 3、保持大便通畅 4、严密观察患者心电监护情况，观察患者出入量，心率及心律变化。 5、给患者床上翻身时动作轻柔，尽量减少患者大幅度动作 评价：10.16翻身，患者无明显心慌胸闷等心衰表现。 10.18患者可在协助下自行翻身而无明显心慌胸闷等不适。BNP2849 10.22患者自助更换卧位，无特殊不适。 10.26患者自助更换卧位，床上活动无特殊不适 10.13舒适度的改变 与手术及类风湿活动期导致的疼痛有关 目标：减轻患者疼痛，使患者感到舒适 措施：1、协助患者摆好手术侧肢体，使其保持最有利于恢复的体位而使患者不感到疼痛。并正确指导其功能锻炼。 2、及时汇报医生，请风湿科会诊，遵医嘱用药，并观察用药的疗效 3、翻身及做治疗护理时动作集中轻柔，避免反复刺激。 4、加强心理疏导，转移患者注意力 5、必要时遵医嘱应用止痛要并观察其疗效。 评价：10.16患者诉疼痛不适频繁，间断应用止痛药。 10.18加用口服激素及抗风湿药帕夫林，患者疼痛较前缓解，较前感到舒适。 10.20患者未诉疼痛不适 10.26患者未诉疼痛不适 10.13自理能力下降：与肺功能及心功能同时受损导致机体无活动耐力有关 目标：满足患者日常生活的基本需求 措施：1、加强巡视病房，及时满足患者生活所需 2、尽量做到送到床头 3、给予日常生活护理。 评价：10月16日患者日