CVC操作和维护新探讨11.ppt

锁骨下静脉位置 呈弓形位于锁骨内侧约1/3的后上方，长度约为3.5～4.3cm。由于锁骨下静脉的前上方有锁骨及锁骨下肌，其后方有锁骨下动脉，下方有第一肋骨；内侧后方是胸膜顶，锁骨下静脉与胸膜顶之间的距离也仅有0.5cm 图 1 锁骨下入路穿刺进针的参考标示点 第一标示点：第一肋骨于锁骨中断处突然转向深部，与第一肋骨形成一个夹角，用手可以在锁骨中断下方触到，向外移1~2cm处即为穿刺点； 第二标示点：从胸锁关节处沿锁骨往外触摸，当锁骨突然向上后方改变方向时即为进针的标志； 锁骨下入路操作的解剖学要点 在锁骨下方，锁骨中点或外侧约1cm处为穿刺点。指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘下端。 Norihito报道以下体位更有效：仰卧、头低脚高20°、头向左侧偏30°、双臂置于身侧、肩胛间脊柱处垫一小薄枕使双肩稍后仰［1］。这样的好处是：第一，防止肱骨头对穿刺针穿刺路径的影响，保证穿刺针与冠状平面平行。第二，使锁骨下静脉与锁骨更加靠近，更准确找到静脉［2］。 针头与胸部纵轴角度为45度，与胸壁平面角度小于15度进针。如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。 穿刺针与冠状面尽量达到平行进针是预防气胸的关键。 锁骨上入路操作的解剖学要点 穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.0cm处 一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15度。并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。 穿刺技术 针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处 进针的深度通常为2·5~4·0cm，应随病人胖瘦而定。操 作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可 注意事项：进针过程始终保持针体与冠状面呈负向10度至15度。控制进针深度，向下不超过锁骨下缘，向内不超过胸锁关节。经前斜角肌之前，靠近锁骨后方进针是避免误穿胸膜顶（肺尖）和锁骨下动脉的关键。 锁骨上入路入针点及方向 颈内静脉解剖位置 颈内静脉源于颅底，下行与颈动脉、迷走神经共同包裹于颈鞘中。在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉 颈内静脉解剖位置 以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。 颈内静脉末端汇入无名静脉处纺锤形扩张，称为颈静脉下球，其内有一对静脉瓣阻止血液返流的作用。（有时导丝不能送入就是因为被它阻挡所至）。 以甲状软骨上缘水平为界将颈内静脉分为3段：甲状软骨上缘水平以上为上1/3段；以下又分为中1/3段和下1/3段。颈内静脉上段位置较浅，与颈总动脉、颈内动脉的距离较近，并有部分重叠，故不宜在此段穿刺；中段位于胸锁乳突肌锁骨头前部的深面，此段静脉的中点与该肌前缘的距离为0.79cm；与该肌外缘的距离1.27cm，并居颈总动脉的外前方。 中段后路穿刺点可在胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点处向胸骨上窝的方向穿刺。或由胸锁乳突肌外侧中点进针指向胸骨上切迹。 颈内静脉中段前路穿刺点位置和方向 适应症：成人、儿童和婴儿 禁忌症：颈部肿物，肥胖，颈短、曾接受颈部大手术或放疗、解剖标志欠佳者慎用 穿刺点：甲状软骨上缘水平或颈外静脉与胸锁乳突肌前缘的交点，颈总动脉搏动的外侧。 与皮肤冠状面呈30度角进针，过皮肤后，移动注射器指向同侧乳头。若无回血，可将针头退至皮下，先向外侧寻找静脉，如不成功，再改向内侧寻找，但必须摸准动脉位置。颈内静脉中段中央穿刺点位置和方向 颈外静脉解剖位置 颈外静脉在皮下浅筋膜和颈阔肌之间，从颈内上向外下斜行，与胸锁乳突肌后缘中点交叉，下行至锁骨上窝处，再向下行转折（常呈锐角），注入锁骨下静脉、颈内静脉下端构成静脉角。 颈外静脉的瓣膜常常是造成导引钢丝进入困难的原因之一，加大头低位，使静脉充盈扩张，可使导丝易通过。 选择颈外静脉途径进行穿刺多数是在患者遭遇血液凝血功能紊乱的情况。 颈外静脉置管进针点 颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点以下部分均可作为进针点。 进针点应旁开颈外静脉约0.5cm，不宜在静脉显露部位穿刺。 中心静脉置管的长度 置管长度的体表解剖标志估算法 穿刺点至右胸锁关节上缘距离+右胸锁关节上缘至胸骨柄体连接处（或第三肋间）距离即相当于穿刺点至右心房口的血管走行距离。，因此，以上相加的距离减去2厘米即为导管植入的长度。 经皮中心静脉置管的术前准备——评估 烦躁不安、