从皮肤到骼耻束46.pptVIP

从皮肤到骼耻束” 腹股沟管的体表投影 用局部麻醉 切开皮肤 切开皮下Campers筋膜 用钳分离Scarpa筋膜 用拉钩拉开到腹外斜肌腱膜 在腱膜下注局麻药 切开腹外科斜肌腱膜 显示神经 腹股沟韧带 外环下提睾肌包裹的精索 用阑尾钳提起精索 切开提睾肌 分离出精索 用小拉钩拉至内环水平 腹股沟管的后壁——腹横筋膜 再次注射局麻（内环周） 这可能是名言：斜疝疝囊与精索紧密相联，直疝与精索无关。 切开精索内筋膜 切开精索内筋膜 切开斜疝疝囊 疝内容物 钳夹处为疝囊与腹横筋膜之的腹膜前间隙。 箭头所指处为疝囊颈内环增厚部分，教授说大约95%以上的斜疝都有这种结构，是什么胚胎的遗迹，还有什么肌？（请知情的人补充），不过记的清楚的是教授说这个增厚部分与其后面的精索有紧密的粘连，分离时要注意。 厚部分背面与精索有紧密的粘连，可通过注入麻药或水利于分离。 高位结扎 疝囊 高位结扎 疝囊 高位缝扎疝囊 再次显露腹股沟韧带，内环，等结构。镊子提起的是提睾肌。 剪开腹股沟管后壁的腹横筋膜。 显露出与腹股沟管并行的髂耻束。 最后是陈教授的问题。 放上陈双教授与戎祯祥主任的的新著《腹股沟的TEP手术》（中山大学出版社出版）中的第1章 腹股沟区域的解剖中的部分内容。希望能为对此方面感兴趣的朋友们提供一点点帮助。 第1章 腹股沟区域的解剖腹股沟疝的手术并不是简单的小手术。它需要精细的解剖与分离，需要术者对这一区域有深刻的了解与认知，并在此基础上进行重建和修补。因此，为了学好腹股沟疝手术必须首先掌握腹股沟区域的解剖结构，这是做好疝外科的基础。第1节 腹股沟区的解剖层次腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域，它的解剖层次与腹前壁基本分相同，由浅入深可分为7层：①皮肤、②浅筋膜（campers筋膜）、③深筋膜（Scarpa筋膜）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤腹横筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜（壁层）。作为术者，首先要清楚手术操作在哪个层面进行。TEP手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之间进行。一、腹外斜肌腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱膜（external oblique aponeurosis）。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带(inguinal ligament或称股浅弓femoral arch)。腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（lacunar ligament,又称为Gimbernat氏韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内 界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（pectineal ligament,又称为Cooper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志（图3-1）。腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环(exterior ring)。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，两条神经纤维可相互交叉相连，在手术中应注意保护，谨防误伤。图3-1：腹股沟区主要韧带二、腹内斜肌与腹横肌腹内斜肌(obliquus internus abdominis)和腹横肌(transversus abdominis)，在腹股沟管中，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，止于耻骨结节。一些教科书和手术图谱中称此部位两肌肉的弓状下缘为联合腱(conjoined tendon或称腹股沟镰)。其实在手术的中发现腹内斜肌和腹横肌的下缘弓多为肌肉，很少形成腱膜(仅约5％)。因此，联合腱一词在多数情况下是名不其实。但需要指出的是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘(或联合腱)在经典修补术(Bassini氏修补)是修补后壁的基本用物，有着非常重要的临床意义。三、腹横筋膜腹横筋膜(transversalis fascia)是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外脂肪层之间。是腹壁筋膜的一部分，并与肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。在腹股沟韧带中点内上方，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环(interior ring)。男性有精索，女性有子宫圆韧带在内环处穿过腹横筋膜。有研究发现，在精索穿过内环口处，腹横筋膜形成吊索呈褶状垂下包绕精索，称之为“僧侣帽”(monk`s hood)，这一结构的作用使得内环具有“括约肌”作用，当腹横肌收缩、紧张使内环像括约肌一样,可适度包绕收紧内环有保护作用。此外，人体在