结直肠癌姑息手术-张连阳.pptVIP

结直肠癌姑息手术 第三军医大学大坪医院 创伤专科医院  外科手术是唯一能治愈结直肠癌的方法 手术目标 治愈肿瘤 延长生命 减轻痛苦 姑息治疗病理基础 荷癌病人的临床症状并非源于癌细胞本身，而是来源于癌细胞的积累对相应脏器造成的影响 姑息性治疗 当某一脏器受累出现功能障碍并首先危及人的生命时，以合理的方法修复、代替或维持该脏器的功能是能够延长病人生存时间或改善生活质量 姑息性治疗越来越得到重视 随着社会经济发展，生活水平提高，以往放弃治疗或采取消极治疗的病人都希望得到积极的救治 医学技术进步，许多以往无法治疗的肿瘤或肿瘤引起痛苦症状都能够得到一定程度的治疗或控制 诊断水平提高，对其生物学特性和危害的认识提高，术前可能设计合理的姑息性手术方案 姑息性治疗更为合理并逐渐走向规范化，成为临床肿瘤工作的重要任务 姑息性手术概述 姑息性手术 (palliative care) 相对于根治性手术，指能够减轻病人的症状却不能治愈基本疾病的治疗方法 姑息性减瘤手术 切除肿瘤的原发灶与转移灶的大部分，肉眼尚有癌残留 姑息性减状手术 不切除肿瘤，只是解除肿瘤引起的症状 根治性手术或姑息性手术都是指施术者的主观行为 合理的姑息性手术 通过解除癌肿对机体最致命的威胁赢得生存时间与保证生活质量 应全面评估分布于体内癌肿的原发灶与转移灶，确认对重要脏器功能影响最大、对威胁生命的部分 残留的癌肿对机体的威胁越小，能够有效治疗的部分越多，则下一个致命的威胁出现得越晚，姑息性治疗的意义也就越大 残留癌肿对机体的威胁越小，则对主要病灶的治疗就应该越积极、越彻底，目的是努力使下一个致命威胁来自于无法处理的残留癌肿，而非与主要病灶相关的复发等 综合评价3个方面 措施合理则对病人有利 措施不合理，则极有可能对病人造成不利的影响，甚至会加速病人死亡 伴有肺转移的直肠癌 无梗阻 梗阻 直肠癌能切除，肺转移癌不严重 直肠癌能切除，肺转移癌相对较严重 直肠癌不能切除 结直肠癌的姑息性手术 远隔脏器转移 局部复发 腹膜播散 肠梗阻 局部复发 导致严重的骶尾部疼痛、肛门坠胀及失禁、便血、输尿管梗阻和肠梗阻等 不经外科切除，其平均生存时间仅为7个月。 姑息性切除有助于延长存活时间 局部复发病灶切除率47％~70％，20%为根治性切除 局部复发手术适应证和禁忌证 手术适应证 手术禁忌证 局部复发手术方式 受累肠段切除 区域淋巴结扩大清扫 受侵邻近脏器联合切除 解除梗阻 腹膜播散 腹膜癌转移是结直肠癌常见的情况，常常被认为是终末期疾病，只能短期存活 尽管结直肠癌原发灶的早期诊断进展，但在原发灶切除时仍有10%有腹膜播散 机制 腹膜播散生存期 腹膜转移不足5% 过去平均存活6月，现在7-24月 长期存活罕见 减瘤手术（cytoreductive surgery) 细胞减体积手术 Cytoreductive Surgery 腹膜切除术 Peritonectomy Procedures 切除肉眼可见的所有肿瘤 肿瘤侵犯内脏浆膜面，需要行器官切除（脾切除、大肠切除和小肠切除术） 肿瘤侵犯壁层腹膜，需要行部分腹膜切除术 腹腔内温热化疗，HIPEC Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy 腹膜-血浆屏障（peritoneal plasma barrier） 腹腔内应用抗癌药有药代动力学方面优势，提高药物浓度和反应率 高浓度的抗癌药物可以直接接触肿瘤细胞，降低血浆内浓度，减轻全身毒性反应 42.5°C具有直接的细胞毒性，增加药物穿透入组织 增强奥沙利铂、丝裂霉素C、阿霉素、依立替康或顺铂效果 生存效果 Survival Results 对于仔细选择的患者结合HIPEC的减瘤手术对于可切除结直肠癌转移灶有确切效果 没有肉眼残留的完全减瘤手术均是长期缓解的必要条件 存活时间超过30个月的患者都是完全减瘤手术 中位存活时间在2年以上的患者是完全切除肉眼所见的病灶（complete macroscopic cytoreductive surgery）或减体积手术后残留病灶小于2.5mm HIPEC 对III 期结直肠效果尚需观察 与完全减体积手术结合的现代全身化疗可否与HIPEC有类似结果，文献上无证据，只有一篇文献试图论证，但由于患者入组难度大而停止 死亡率和并发症率 减瘤手术和HIPEC结合复杂 并发症率为16% - 65% 死亡率为 0% - 16% 适应证 适应证 临床和放射学检查证实完全减瘤手术机会增加 基于已经发表的证据，结合HIPEC的减体积手术最适于年轻患者（65岁以下），病灶少，在专科中心。 禁忌证 禁忌证 影响预后 术前、术中和术后，一旦发