加入全国结核病床试验合作中心申请表.docVIP

关于加入 联盟意见：_____________________________________ ________年_______月_________日 ————————————————————————————————————— 申请表连同附件“基本信息”加盖公章后电子版发至：cctb@tb123.org 原件寄往：北京市通州区马厂97号，中国疾控中心结核病防治临床中心办公室，101149 全国结核病医院联盟成员信息表 基本情况 医院全称： 其他名称： 曾用名称： 建立时间： 年 总占地面积____________平方米 ，建筑面积__________平方米。 所有形式：1.公立 2.私立（民营） 3.其他(请注明)________ 医院级别：1.三级甲 2.三级乙 3.二级甲 4.二级乙 5.一级 6.未定级 医院类型：1.结核病专科医院（含肺科、胸科