耐药肺炎链球菌感染黄敬孚.ppt

耐药肺炎链球菌感染 天津儿童医院 黄敬孚 “超级细菌”(superbug) “超级细菌”泛指耐药性极强的细菌 超级耐药基因的出现——编码NDM-1酶的基因位于一个140KB的质粒上。质粒是细菌可移动的遗传原件，可在细菌之间传递。 携带NDM-1质粒细菌多见于医院环境。 “超级细菌”(superbug) 2010年8月11日《柳叶刀》报道了在印度、巴基斯坦和英国， 一种新的抗生素耐药机制的出现，文中提到一种带有新德里金属-β-内酰胺酶（NDM-1型）基因的、耐碳青霉烯类抗生素的革兰阴性肠杆菌科细菌。该文研究的180株菌株中，携带NDM-1基因的主要细菌有肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌属等。携带NDM-1基因的细菌在体外药敏试验中，对所有β内格酰胺类及酶抑制剂复合制剂、单环类抗生素、氨基糖苷类、四环素类、氟喹诺酮类等均高度耐药，尤其对亚胺培南、美洛培南的敏感率仅0~3%。唯一敏感的抗菌药物是黏菌素和替加环素，前者敏感率为89~100%，后者56~67%。 “超级细菌”(superbug) 2010年9月6日，日本报道53例患者在帝京大学医院住院期间感染了几乎抵抗所有抗生素的多重耐药不动杆菌，并致人死亡。 2010年10月20日，巴西官方宣布，在巴西16所公私立医疗院所内发现另一种“超级细菌”—碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌，对超广谱碳青霉烯类及所有β内酰胺类抗生素耐药，病死率高达30~60%。 “超级细菌”(superbug) 2010年10月26日，中国CDC宣称，我国已检出3株NDM-1型阳性的细菌。其中2株为屎肠球菌，宁夏CDC送检。另一例为中国军事医学科学院分离的鲍曼不动杆菌，采自福建某医院一位83岁的老人。 肺炎链球菌感染 肺炎链球菌作为呼吸道最重要的致病菌已发现100多年，最近20年肺炎链球菌对抗生素的耐药性不断增加，这给抗生素经验治疗肺炎链球菌感染带来许多问题。青霉素及许多β-内酰胺类药物作为治疗肺炎链球菌感染的首选药物有50多年历史，死亡率从80%下降至17%。 1967年在几内亚首次分离出青霉素不敏感的肺炎链球菌。1977年在南非发现对青霉素、四环素、大环内酯类、氯霉素、多重耐药的肺炎链球菌。肺炎链球菌肺炎在我国目前仍占细菌性肺炎第一位。虽然三代头孢菌素对大部分肺炎链球菌感染有效，值得注意的是，近几年出现了对三代头孢菌素和碳青霉烯类抗菌药物均耐药的肺炎链球菌引起的坏死性肺炎，病死率高，只对万古霉素和氧氟沙星敏感。 中国住院儿童肺炎流行病学调查2007年-2008年(天津) 一项多中心、大样本、开放式临床研究 参加单位：北京、上海、广州、深圳、天津五家儿童医院 了解住院0-5岁肺炎儿童中肺炎链球菌的发病情况，肺炎链球菌的血清分型及耐药情况 1000病例中痰培养阳性59例，后续研究血培养阳性3例、胸水培养阳性2例、脑脊液培养阳性2例、 痰培养阳性2例（68例） 68株肺链对8种抗生素的敏感率(%)2007-2008年 肺链球菌所致肺炎的特点 感染中毒症状重 X线：大叶性肺炎或支气管肺炎，可形成空洞 易合并脓胸或脓气胸 血象、CRP，PCT高 儿童易出现混合感染 个别表现为塑型性支气管炎并呼吸衰竭 肺炎链球菌特点 革兰氏染色阳性 常呈短链状 无鞭毛 可产生荚膜 在血琼脂培养基平板上形成α一溶血环 主要致病物质 细胞壁成分 黏附素：增强细菌对宿主细胞的粘附性，易在体内定植与繁殖 M蛋白:有抗吞噬能力，诱发机体变态反应(肾小球肾炎等超敏反应性疾病) 外毒素类 红疹毒素：是猩红热的主要毒性物质 溶血素：A群产生链球菌溶血素O（SLO）和溶血素S（SLS）。SL0对中性粒、plt、巨噬细胞、神经及心肌等有毒性作用；SLS对WBC和多种组织有破坏 侵袭性酶 A群链产生：透明质酸酶、链激酶、链道酶 等，促进细菌在组织间扩散 入侵途径 鼻咽部直接入侵 中耳、鼻窦、气管支气管、肺炎等 经血流播散 菌血症、脑膜炎、脓胸、心内膜炎、腹膜炎、骨关节炎等 儿童流行病学 WHO估计 全球每年160万人死于PDs 5岁以下儿童占100万 90%以上死亡病例在发展中国家 是出生20天后小儿社区肺炎首位细菌病原 占重症肺炎50% 在致死肺炎中所占比例可能更高 2010－2011《热病》指南万古霉素对儿童肺炎的推荐 2004 IDSA治疗指南化脓性脑膜炎经验性治疗指南 [1] 2004 IDSA治疗指南脑膜炎不同病原菌的目标治疗指南 2010－2011《热病》指南万古霉素用于急性细菌性脑膜炎经验治疗的推荐 2010－2011《热病》指南万古霉素用于脑脊液涂片阳性经验治疗的推荐 近年耐药肺炎链球菌所致坏死性肺炎增多，并可造成死亡。所以当X线胸片显示大片状阴影不能除外肺炎链球菌所致感染，