病史采集防止片面性-上海交大医学院课程中心0.pptVIP

精神科病史的书写 病史采集的主要目的 病史采集防止片面性 住院病历的主要内容 一般资料 （代）主诉 现病史 过去史 个人史 家族史 体格检查 精神检查 病史总结 诊断与鉴别诊断依据 治疗方案 预后估计 一般资料 （代）主诉 现病史 过去史 个人史 家族史 合作患者的精神检查 一般表现 认知活动 思维形式障碍 思维内容障碍 思维逻辑障碍 智能 一般常识 专业知识 计算力 理解力 分析综合能力 抽象概括能力 返回 自知力 患者是否意识到自己目前的这些变化 是否承认这些表现事异常的、病态的 是否愿意接受医生、家人等对他（她）目前的处理方式 是否接受并积极配合治疗 处于兴奋、木僵和敌对等状态的精神检查 意识状态 姿势 言语 面部表情与情感反应 动作与行为 日常生活 对器质性精神障碍患者的精神检查 意识障碍 注意障碍 思维障碍 记忆障碍 智能障碍 情感障碍 病历举例 接触技巧 临床沟通技巧 医患关系的建立 有关接触病人的法律和伦理问题 谨守患者在就医过程中的权利 医生应保护自身的权益 临床沟通技巧 第一印象 接纳的态度 观察技术 倾听与回应技术 提问技术 肯定与接纳技术 引导技术 对焦技术 医患关系的建立 医生的素养 称职的专业知识技能 对病人及其诊疗的合理认知 良好的情绪状态 符合职业要求的行为模式 医患关系的界限 加强观察和告知的意义 谢 谢！ 计算能力：良好 （100-7……?） “93，86，79” （1/2-1/3=?） “1/6” 常识水平：正确 （黑龙江的省会城市是哪里？） “哈尔滨” （阴历9月9日是什么节日？） “重阳节，是敬老节” 判断能力：良好 （1斤棉花和1斤铁，哪个更重些？） “一样重” （鸡和鸭之间有社么区别吗？） “鸭子嘴扁、脖子长、会游泳” 理解及抽象概括能力：良好 （鸡、鸭、鹅的共同之处是什么？） “都属于家禽” （“画蛇添足”是什么意思？） “多此一举” 七、自知力：缺乏 （您觉得自己的精神心理状态有什么问题吗？）“没有问题，我很好” （您觉得来住院有必要吗？） “没有必要，是我妈搞出来的事情” 辅助检查 门诊实验室检查结果显示：血、尿、粪常规无阳性发现；胸片检查结果阴性；心电图检查结果正常。 病史小结 1. 患者女性，21岁，未婚，学生，因“耳闻人语，猜疑被害加重3月，总病期7个月”第一次送住我院； 既往史：无特殊； 个人史：病前性格开朗； 家族史：否认两系三代精神病史。 2. 体格检查：神志清楚，生命体征平稳，未发现特殊阳性躯体体征。 3. 辅助检查：常规实验室检查结果处于正常范围内。 4. 精神检查：意识清晰，接触略显被动，对答切题。存在明显的言语性幻听，存在关系妄想、被害妄想（被监视体验），思维内容暴露不充分，情感反应欠协调、显得易于激惹，有时表现冲动将期母亲推出门外，病发过程总出现许多因幻觉或妄想支配下的异常行为，智能无损，自知力缺乏。 诊断 初步诊断：精神分裂症（妄想型） 诊断依据 1. 症状标准：① 言语性幻听；② 关系妄想、被害妄想；③情感欠协调；④受幻觉、妄想支配所产生的异常行为。 2. 病情严重程度标准：①自知力明显受损；②社会功能（学习能力）受损； ③丧失与周围环境的有效接触。 3. 病程标准：病期长达7个月之久，期间虽有缓解，但近3个月来恶化。 4. 排除标准：根据病史及检查所见可排除器质性精神障碍及精神活性物质所致精神障碍。 鉴别诊断 1. 偏执性精神病：患者存在丰富的