南汇区社区高血压防治工作指南.docVIP

南汇区社区高血压防治工作指南 为贯彻落实《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年-2015年）》，进一步加强上海市南汇区社区高血压预防和控制工作，指导社区卫生保健人员提高对高血压的认识、掌握开展防治措施的原则和方法，特制定本工作指南。 一、职责 （一）区疾病预防控制中心 1、负责本区的高血压社区综合防治工作，根据全市计划安排，制定本区年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估； 2、对社区卫生服务中心和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术； 3、及时收集、整理、分析本区实施高血压防治工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。 （二）社区卫生服务中心 1、掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制订本社区高血压防治工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价； 2、通过对35岁以上首诊病人测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；逐步开展高血压及相关疾病、危险因素的监测，为制订本社区高血压防治策略提供依据； 3、开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和方法，促进社区人群掌握高血压防治知识、转变态度和形成良好的行为； 4、建立高血压病人管理信息系统，对高血压患者进行病情评估和危险因素分层，实施随访管理。 高血压的诊断与分级 （一）高血压的定义 未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。 （二）诊断 于非同日进行三次血压测量，如有两次测得收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。 （三）分级（见表1） 表1 高血压的分级 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 1级高血压（“轻度”） 140-159 90-99 2级高血压（“中度”） 160-179 100-109 3级高血压（“重度”） ≥180 ≥110 注：如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分级。 对高血压的干预措施 （一）社区全人群干预（一、二级预防） 社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心应利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传高血压防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，预防和控制高血压的各种危险因素。各社区卫生服务中心应积极参与全国高血压日暨心脑血管防治宣传周活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对高血压防治工作的关注。 （二）高血压患者的检出 社区卫生服务中心可以根据高血压诊断标准，通过对35岁以上首诊病人测量血压、高血压患者就诊登记、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方法检出社区高血压患者。 （三）高血压患者分层和分组管理 1、高血压分层 根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定危险分层。 按危险因素、靶器官损害以及并存临床情况的合并作用，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层。（见表2） 表2 高血压危险分层 其他危险因素和病史 血压（mmHg） 1级 2级 3级 SBP140－159或 DBP90－99 SBP160－179或 DBP100－109 SBP≥180或 DBP≥110 无其他危险因素 1－2个危险因素 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 并存临床情况 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 注：低危层：高血压1级、无其他危险因素者。 中危层：高血压2级或1－2级同时有1－2个危险因素者。 高危层：高血压1－2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。 很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1－3级并有临床相关疾病者。 高血压患者分组管理 （1）管理对象 ①重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心就诊和维持治疗的高血压患者，由社区卫生服务中心实施分组管理。 ②一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服务中心就诊的高血压患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。 （2）管理分组（见表3） 一组（重点组）：包括全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每月进行一次随访管理。 二组（好转组）：包括全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每3个月进行一次随访管理。 三组（稳定组）：包括全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患